Antecedentes
El melanoma surge del crecimiento incontrolado de las células de la piel que producen el pigmento melanina; es la principal causa de mortalidad asociada con el cáncer de piel. En el melanoma invasivo, el tumor ha infiltrado la dermis (una capa profunda de la piel).
En el cáncer de piel invasivo y localizado, el tratamiento de elección es la escisión quirúrgica completa del tumor. La mayoría de las guías internacionales también recomiendan la biopsia de ganglios linfáticos centinelas (BGLC) en el tratamiento de estos tumores.
Un ganglio linfático centinela es el primer ganglio linfático en el cuerpo que recibe líquido linfático proveniente del sitio primario del tumor. Por lo tanto, en teoría, es el primer sitio al cual se diseminarán las células cancerosas (metástasis). Por lo tanto, la detección de las células tumorales en estos ganglios puede predecir el compromiso de otros ganglios en la diseminación del cáncer y podría ayudar a identificar a las personas candidatas a la extracción completa de estos ganglios linfáticos (disección completa de ganglios linfáticos o DCGL). Lo anterior debe ayudar a erradicar la diseminación adicional de las células del melanoma.
Pregunta de revisión
¿La biopsia de los ganglios linfáticos seguida de la disección de los ganglios linfáticos, en comparación con la observación, mejora la supervivencia en las personas con cáncer de piel localizado?
Características de los estudios
Se encontró un ensayo controlado aleatorizado publicado con 2001 participantes con cáncer de piel localizado que habían sido sometidos a la extracción del tumor primario y luego se asignaron al azar a recibir BGLC u observación. Los participantes con pruebas positivas de células cancerosas en los ganglios linfáticos centinelas se sometieron luego a DCGL. Los participantes del grupo de observación se sometieron a la extracción de los ganglios linfáticos solamente cuando se observó recidiva de la enfermedad. El estudio no informó el desenlace principal de interés de esta revisión (supervivencia general), aunque informó los desenlaces secundarios supervivencia específica de la enfermedad (tiempo hasta la muerte solamente a causa del melanoma), supervivencia sin enfermedad (tiempo hasta la primera recidiva del melanoma en cualquier sitio) y recidiva.
Resultados clave
Aunque los autores del único estudio incluido no informaron sobre el desenlace principal supervivencia general, fue posible calcularlo a partir de los datos que incluyeron en el apéndice del informe y que no mostraron efectos beneficiosos de la BGLC en las personas con melanomas de grosor intermedio o gruesos. El único estudio incluido tampoco informó diferencias en la supervivencia específica de la enfermedad en los participantes sometidos a BGLC o a observación. La supervivencia sin enfermedad fue mejor en el grupo de tratamiento con BGLC. Sin embargo, la recidiva del melanoma en un sitio distante del cuerpo ocurrió con mayor frecuencia en los participantes del grupo de BGLC que en los del grupo de observación.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de este ensayo se consideró baja para los desenlaces anteriores. Como lo indican los resultados de este único estudio incluido, actualmente no hay evidencia clara para recomendar que la BGLC, seguida de DCGL, sea la mejor forma de mejorar la supervivencia general o específica del melanoma en comparación con la observación.
No se encontró evidencia de una mejoría en la supervivencia general o en las tasas de supervivencia específica del melanoma en los participantes con melanomas intermedios o gruesos sometidos a BGLC en comparación con la observación sola.
La supervivencia sin enfermedad y la tasa de recidiva local y regional favorecieron a la BGLC en ambos grupos de participantes con melanomas de espesor intermedio y grueso, aunque la morbilidad quirúrgica a corto plazo fue mayor en el grupo de BGLC, especialmente con respecto a las complicaciones en la cuenca ganglionar.
La evidencia sobre los desenlaces de interés en esta revisión es de calidad baja debido al riesgo de sesgo y a la falta de precisión de las estimaciones de los efectos. Los estudios de investigación adicionales podrían tener una marcada repercusión sobre la estimación de la efectividad de la BGLC en el tratamiento del melanoma cutáneo primario localizado. Actualmente estas evidencia no es suficiente para documentar un efecto beneficioso de la BGLC en comparación con la observación en las personas con melanoma cutáneo primario localizado.
El melanoma es la causa principal de mortalidad asociada con el cáncer de piel. La gran mayoría de los melanomas recién diagnosticados está confinada al sitio cutáneo primario. La cirugía representa la base del tratamiento del melanoma. Las estrategias de tratamiento incluyen la escisión amplia del tumor primario y la biopsia de los ganglios linfáticos centinelas (BGLC) para evaluar el estado de la/s cuenca/s ganglionar/es regional/es. La BGLC se ha convertido en un componente importante del tratamiento inicial del melanoma ya que proporciona un estadiaje preciso de la enfermedad.
Evaluar los efectos y la seguridad de la BGLC seguida de la disección completa de los ganglios linfáticos (DCGL) para el tratamiento del melanoma cutáneo primario localizado.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta febrero de 2015: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en La Biblioteca Cochrane (2015, número 1), MEDLINE (desde 1946), EMBASE (desde 1974) y LILACS ((Latin American and Caribbean Health Science Information database, desde 1982). También se buscó desde su inicio en: African Index Medicus, IndMED of India, Index Medicus for the South-East Asia Region, y en seis registros de ensayos. Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos en busca de más referencias a ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes. Se realizaron búsquedas en ISI Web of Science Conference Proceedings desde el inicio hasta febrero de 2015 y se exploraron los resúmenes de las actas de congresos principales de dermatología y oncología hasta 2015.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron para inclusión todos los ECA que compararon la BGLC seguida de DCGL para el tratamiento del melanoma cutáneo primario localizado. Los desenlaces principales fueron la supervivencia general, la tasa de complicaciones del tratamiento y los efectos secundarios.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron y analizaron los datos sobre la supervivencia y la recidiva, evaluaron el riesgo de sesgo y recopilaron información sobre los efectos adversos a partir de los ensayos incluidos.
Se identificó e incluyó un único ensayo elegible que comparó la BGLC con la observación y que se publicó en ocho informes diferentes (de 2005 a 2014) con 2001 participantes. Este ensayo no informó sobre el primer desenlace principal de esta revisión, la supervivencia general (que también era el desenlace principal planificado de este ensayo). Cuando se estableció contacto con los autores del ensayo para obtener estos importantes datos, afirmaron que "hay numerosos análisis adicionales del ensayo que aún no se han informado". Sin embargo, fue posible calcular la supervivencia general a partir de los datos incluidos en el apéndice del informe publicado y no se encontró evidencia de un efecto beneficioso de la BGLC en la supervivencia general. El cociente de riesgos instantáneos (CRI) de la supervivencia general utilizando un análisis ITT (por intención de tratar) fue 0,99 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,82 a 1,19, 1661 participantes). La supervivencia general con el ITT para los melanomas de grosor intermedio fue CRI 0,92 (IC del 95%: 0,73 a 1,16) y para los melanomas gruesos fue CRI 1,15 (IC del 95%: 0,82 a 1,61).
El estudio informó sobre el segundo desenlace principal de esta revisión, la tasa de complicaciones del tratamiento: la morbilidad quirúrgica a corto plazo (30 días) en 1735 participantes no mostró diferencias entre la BGLC y la observación (razón de riesgos [RR] 1,11; IC del 95%: 0,9 a 1,37) para la escisión amplia del sitio del tumor, pero favoreció la observación para las complicaciones relacionadas con la cuenca ganglionar regional (RR 14,36; IC del 95%: 6,74 a 30,59).
Se informaron los desenlaces secundarios de supervivencia específica de la enfermedad y supervivencia sin enfermedad, la recidiva local y las metástasis distantes. Hubo 1347 participantes en el grupo de melanoma de grosor intermedio y 314 en el grupo de melanoma grueso. El estudio no informó la tasa real de supervivencia específica del melanoma a los diez años para todos los participantes incluidos. En su lugar, se informaron las tasas de supervivencia específicas del melanoma para cada grupo de participantes: melanoma de grosor intermedio (definido como 1,2 a 3,5 mm) y melanomas gruesos (definidos como 3,50 mm o más).
En el grupo de melanoma de grosor intermedio no hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia específica de la enfermedad entre los grupos de estudio a los diez años (81,4 ± 1,5% versus 78,3 ± 2,0%, CRI 0,84; IC del 95%: 0,65 a 1,09). En el grupo de melanoma grueso, tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia específica de la enfermedad entre los grupos de estudio a los diez años (58,9,3 ± 4,1% versus 64,4 ± 4,6%, CRI 1,12; IC del 95%: 0,77 a 1,64). Al combinar estos grupos hubo cierta heterogeneidad (I² = 34%), pero el CRI total no fue estadísticamente significativo (CRI 0,92; IC del 95%: 0,74 a 1,14).
La estimación general de la supervivencia sin enfermedad a los diez años favoreció a la BGLC frente a la observación en los participantes con melanomas de grosor intermedio y grueso (CRI 0,75; IC del 95%: 0,63 a 0,89).
Con respecto a la tasa de recidiva local y regional como sitio de la primera recidiva, existió un beneficio de la BGLC de manera uniforme en ambos grupos de participantes con melanomas de grosor intermedio y grueso (RR 0,56; IC del 95%: 0,45 a 0,69). Esto contrasta con un efecto uniformemente desfavorable de la BGLC con respecto a la tasa de metástasis a distancia como sitio de primera recidiva, en ambos grupos de participantes con melanomas de grosor intermedio y grueso (CRI 1,33; IC del 95%: 1,03 a 1,72).
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