Pregunta de la revisión
Existe considerable controversia con respecto a cuánto tiempo debe esperar el paciente después de un ataque súbito de pancreatitis aguda por cálculos biliares antes de ser sometido a la cirugía para extraer la vesícula biliar.
Se planificó responder a esta pregunta mediante la realización de una búsqueda minuciosa de la bibliografía para obtener estudios que compararan los diferentes momentos en los cuales se realizó la colecistectomía laparoscópica. Se incluyeron sólo ensayos controlados aleatorios (estudios que pueden ayudar a evitar conclusiones equivocadas si están diseñados y realizados de forma apropiada). Se realizaron búsquedas en la literatura de todos los estudios informados hasta enero de 2013. Dos autores evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos de forma independiente para minimizar los errores. La colecistectomía laparoscópica “temprana” se consideró como la colecistectomía laparoscópica realizada en el plazo de los tres días desde la aparición de los síntomas. Todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas luego de los tres días desde la aparición de los síntomas se consideraron “tardías”. Para la pancreatitis aguda grave, la colecistectomía laparoscópica “temprana” se consideró como la colecistectomía laparoscópica realizada dentro del mismo ingreso por el ataque súbito de pancreatitis. Todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas en un ingreso posterior se consideraron “tardías”.
Antecedentes
El páncreas es un órgano abdominal que secreta varios jugos digestivos que ayudan en la digestión de los alimentos. También hospeda a las células que secretan insulina para mantener los niveles de glucemia. La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio súbito en el páncreas que podría involucrar los órganos cercanos o podría tener un efecto sobre otros sistemas orgánicos incluida la circulación sanguínea. En función de la presencia de insuficiencia orgánica (como los riñones, los pulmones o la circulación sanguínea) y la presencia de complicaciones locales como la colección de líquido alrededor del páncreas, la pancreatitis puede clasificarse como pancreatitis aguda grave o pancreatitis aguda leve. Los pacientes con pancreatitis grave presentan insuficiencia orgánica o complicaciones locales, o ambas, mientras que los pacientes con pancreatitis leve no presentan dichas características. Las dos causas principales de pancreatitis aguda son los cálculos biliares y el alcohol, y las mismas representan más del 80% de los casos de pancreatitis aguda. La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) es el tratamiento definitivo para la prevención de ataques adicionales de pancreatitis aguda por cálculos biliares cuando la persona es apta para la cirugía. La extracción laparoscópica (cirugía mínimamente invasiva) de la vesícula biliar actualmente es el método preferido de colecistectomía y más del 99% de los pacientes se recuperan completamente sin problemas graves de salud.
Características de los estudios
Se identificó un ensayo que comparaba la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para los pacientes con pancreatitis aguda leve. De los 50 participantes incluidos en este ensayo, 25 fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica temprana mientras que los 25 restantes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica tardía. Los 50 participantes estaban vivos al final del ensayo. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la proporción de participantes que desarrollaron complicaciones. La calidad de vida relacionada con la salud no se informó en este ensayo. No hubo ninguna conversión a la colecistectomía abierta en ninguno de los grupos. La estancia hospitalaria total fue de aproximadamente dos días más corta en el grupo de colecistectomía laparoscópica temprana que en el grupo de colecistectomía laparoscópica tardía. El ensayo no informó el número de días de ausentismo laboral ni los costos. No se identificaron ensayos que compararan la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía después de la pancreatitis aguda grave.
Resultados clave
Sobre la base de las observaciones en el único ensayo incluido en esta revisión, parece que no hay pruebas de un mayor riesgo de complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica temprana. La colecistectomía laparoscópica temprana puede acortar la estancia hospitalaria total en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Si hay establecimientos apropiados y expertos disponibles, la colecistectomía laparoscópica temprana parece preferible a la colecistectomía laparoscópica tardía en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Actualmente no hay pruebas para apoyar o refutar la colecistectomía laparoscópica temprana para los pacientes con pancreatitis aguda grave. Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados adicionales en pacientes con pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave.
Calidad de la evidencia
El único ensayo identificado presenta un alto riesgo de sesgo, es decir, hubo potencial de establecer conclusiones equivocadas debido a la forma en que se diseñó y realizó el estudio.
No existen pruebas de un mayor riesgo de complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica temprana. La colecistectomía laparoscópica temprana puede acortar la estancia hospitalaria total en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Si se dispone de establecimientos apropiados y expertos, la colecistectomía laparoscópica temprana parece preferible a la colecistectomía laparoscópica tardía en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Actualmente no hay pruebas para apoyar o refutar la colecistectomía laparoscópica temprana para los pacientes con pancreatitis aguda grave. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales en riesgo bajo de sesgo en pacientes con pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave.
Los cálculos biliares y el alcohol causan más del 80% de los casos de pancreatitis aguda. La colecistectomía es el tratamiento definitivo para los cálculos biliares. La colecistectomía laparoscópica es la vía preferida para realizar la colecistectomía. El momento adecuado de la colecistectomía laparoscópica después de un ataque de pancreatitis biliar aguda es polémico.
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía en pacientes con pancreatitis biliar aguda. Para la pancreatitis aguda leve, se considera que la colecistectomía laparoscópica “temprana” es la colecistectomía laparoscópica realizada dentro del plazo de los tres días desde la aparición de los síntomas. Todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas luego de los tres días desde la aparición de los síntomas se consideraron “tardías”. Para la pancreatitis aguda grave, se consideró como colecistectomía laparoscópica “temprana” aquella realizada en el ingreso índice. Todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas en un ingreso posterior se consideraron “tardías”.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Número 12), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, y en registros de ensayos hasta febrero 2013.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, independientemente del idioma o el estado de publicación, que comparaban la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para los pacientes con pancreatitis biliar aguda.
Dos autores, de forma independiente, evaluaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos. Se programó analizar los datos tanto con el modelo de efectos fijos como con el de efectos aleatorios, usando Review Manager 5 (RevMan 2011). Se calculó el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis de intención de tratar.
Se identificó un ensayo que comparaba la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para los pacientes con pancreatitis aguda leve. Cincuenta participantes con pancreatitis aguda leve por cálculos biliares fueron asignados al azar a la colecistectomía laparoscópica temprana (en el plazo de las 48 horas desde el ingreso, de forma independiente de si se habían resuelto los síntomas abdominales o los valores de laboratorio se habían normalizado) (n = 25) o a la colecistectomía laparoscópica tardía (cirugía después de la resolución del dolor abdominal y después de que los valores de laboratorio se hubieran normalizado) (n = 25). Este ensayo presenta un riesgo alto de sesgo. No se registraron muertes a corto plazo en ningún grupo. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la proporción de los participantes que presentó eventos adversos graves (CR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,81). La calidad de vida relacionada con la salud no se informó en este ensayo. No hubo ninguna conversión a la colecistectomía abierta en ninguno de los grupos. La estancia hospitalaria total fue significativamente más corta en el grupo de colecistectomía laparoscópica temprana en comparación con el grupo de colecistectomía laparoscópica tardía (DM- 2,30 días; IC del 95%: -4,40 a 0,20). Este ensayo no informó ni el número de días de ausentismo laboral ni los costos. No se identificaron ensayos que compararan la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía después de la pancreatitis aguda grave.
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