Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos de la tiroidectomía total o casi total en comparación con la tiroidectomía subtotal para el bocio multinodular no tóxico en adultos?
Antecedentes
El bocio multinodular se refiere al agrandamiento generalizado de la glándula tiroides con nódulos reconocibles dentro de la misma. La glándula tiroides consiste en dos lóbulos conectados. Los pacientes afectados por bocio a menudo se presentan a la consulta con un agrandamiento no simétrico de la glándula tiroides y un edema visible en el aspecto anterior del cuello. Pueden reconocerse uno o más nódulos. La causa más frecuente del bocio multinodular es la deficiencia de yodo. El bocio no tóxico significa que los nódulos no secretan hormonas tiroideas de forma incontrolada. La tiroidectomía total es una cirugía que incluye la extracción quirúrgica de la glándula tiroides completa. La tiroidectomía casi total es una cirugía que incluye la extracción quirúrgica de ambos lóbulos tiroideos, excepto una cantidad pequeña de tejido tiroideo (en uno o ambos lados menos de 1,0 ml). La tiroidectomía subtotal deja 3 a 5 g en el lado menos afectado de la glándula tiroides.
Después de la tiroidectomía una de las complicaciones más importantes es la parálisis del nervio recurrente debido a que este nervio puede ser lesionado durante la cirugía. Se puede producir un amplio espectro de complicaciones en la voz, los mecanismos de la deglución o ambos. Puede observarse un cambio temporal o permanente en la voz. Si el bocio reaparece (recurrencia del bocio) algún tiempo después de la tiroidectomía, puede ser necesaria otra intervención quirúrgica. Esta cirugía es más complicada que la cirugía inicial debido al tejido cicatrizal que dificulta la identificación de los nervios y otros tejidos importantes. También existe la posibilidad de que la tiroidectomía subtotal, que se considera algo más segura que la tiroidectomía total, pueda dejar cáncer tiroideo sin detectar en el sitio.
Características de los estudios
Se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorios con un total de 1305 participantes. Se asignaron al azar 543 participantes a tiroidectomía total o casi total y 762 participantes a tiroidectomía subtotal. Dos ensayos tuvieron una duración del seguimiento entre 12 y 39 meses y dos ensayos un seguimiento de cinco y diez años, respectivamente. En su mayoría los participantes fueron mujeres y la edad promedio fue de alrededor de 50 años.
Resultados clave
En el corto plazo después de la cirugía no se informaron muertes en los grupos de tiroidectomía total ni en los de tiroidectomía subtotal, aunque no se informaron datos a más largo plazo sobre la mortalidad por todas las causas. La recurrencia del bocio fue inferior en la tiroidectomía total en comparación con la tiroidectomía subtotal: el riesgo de recurrencia del bocio fue 84 por 1000 participantes de los ensayos en la tiroidectomía subtotal y cinco por 1000 participantes (con un rango posible de 1 a 19) en la tiroidectomía total. Ninguna técnica quirúrgica en las reintervenciones debido a la recurrencia del bocio dio muestras claras de efectos beneficiosos o perjudiciales, efectos secundarios como la parálisis permanente del nervio laríngeo recurrente o desarrollo de cáncer tiroideo. En los ensayos incluidos, no se informaron datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud ni sobre los efectos socioeconómicos.
Calidad de la evidencia
La calidad general fue baja a moderada, principalmente debido al escaso número de estudios y participantes, así como a las bajas tasas de eventos, lo que dificulta la distinción entre los efectos perjudiciales y beneficiosos de las dos técnicas quirúrgicas.
Actualidad de las pruebas
Estas pruebas están actualizadas hasta junio 2015.
El grupo de pruebas sobre la TT en comparación con la TS es limitado. La recurrencia del bocio se reduce después de la TT. Los efectos sobre otros resultados clave como las reintervenciones debido a la recurrencia del bocio, los eventos adversos y la incidencia de cáncer tiroideo son inciertos. Se necesitan nuevos ECA a largo plazo con datos adicionales como el nivel de experiencia del cirujano, el volumen de tratamiento de los centros quirúrgicos y detalles sobre las técnicas utilizadas.
La tiroidectomía total (TT) y la tiroidectomía subtotal (TS) son opciones terapéuticas que se utilizan a nivel mundial para el bocio multinodular no tóxico en adultos. Se supone que la tiroidectomía casi total, definida como un remanente tiroideo posoperatorio menor de 1 ml, es una opción igual de efectiva pero más segura que la TT. Se ha demostrado que la TS es ligeramente más segura que la TT, aunque en el sitio puede quedar cáncer tiroideo sin detectar.
El objetivo fue evaluar los efectos de la tiroidectomía total o casi total comparada con la tiroidectomía subtotal para el bocio multinodular no tóxico.
Se hicieron búsquedas en la Cochrane Library, MEDLINE, PubMed, EMBASE, así como en el ICTRP Search Portal y en ClinicalTrials.gov. La fecha de la última búsqueda fue 18 junio 2015 para todas las bases de datos. No se aplicaron restricciones de idioma.
Dos revisores exploraron de forma independiente el resumen, el título o ambas secciones de cada registro recuperado para identificar los ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la tiroidectomía para el bocio multinodular no tóxico y realizar la evaluación adicional.
Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios y la calidad general de los mismos mediante el instrumento GRADE. Para los resultados dicotómicos se calculó el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para el agrupamiento de los datos.
Se examinaron 1430 registros, analizaron 14 publicaciones de texto completo y se incluyeron cuatro ECA. En total 1305 participantes formaron parte de los cuatro ensayos, 543 participantes fueron asignados al azar a TT y 762 participantes a TS. El 98% y el 97% de los participantes finalizaron los ensayos en los grupos de TT y TS, respectivamente. Dos ensayos tuvieron una duración del seguimiento entre 12 y 39 meses y dos ensayos un seguimiento de cinco y diez años, respectivamente. El riesgo de sesgo entre los estudios fue principalmente incierto para el sesgo de selección, realización y detección. El sesgo de deserción en general fue bajo y el sesgo de informe fue alto para algunos resultados. En el período posoperatorio a corto plazo no se informaron muertes en los grupos de TT y de TS. Sin embargo, no se informaron datos a más largo plazo sobre la mortalidad por todas las causas; (1284 participantes; cuatro ensayos; pruebas de calidad moderada). La recurrencia del bocio fue inferior en el grupo de TT en comparación con el de TS. El bocio reapareció en el 0,2% (1/425) del grupo de TT en comparación con el 8,4% (53/632) del grupo de TS (OR 0,05 [IC del 95%: 0,01 a 0,21]; P < 0,0001; 1057 participantes; tres ensayos; pruebas de calidad moderada). La reintervención debido a recurrencia del bocio fue inferior en el grupo de TT en comparación con el de TS. La reintervención fue necesaria en el 0,5% (1/191) de los pacientes del grupo de TT en comparación con el 0,8% (3/379) de los pacientes del grupo de TS (OR 0,66 [IC del 95%: 0,07 a 6,38]; P = 0,72; 570 participantes; un ensayo; pruebas de baja calidad). La incidencia de parálisis permanente del nervio laríngeo recurrente fue inferior en la TS en comparación con la TT. La parálisis permanente del nervio laríngeo recurrente ocurrió en el 0,8% (6/741) de los pacientes a los que les realizó la TS en comparación con el 0,7% (4/543) de los pacientes con TT (OR 1,28; [IC del 95%: 0,38 a 4,36]; P = 0,69; 1275 participantes; cuatro ensayos; pruebas de baja calidad). La incidencia de hipoparatiroidismo permanente fue inferior en la TS en comparación con la TT. El hipoparatiroidismo permanente ocurrió en el 0,1% (1/741) de los pacientes a los que les realizó TS en comparación con el 0,6% (3/543) de los pacientes con TT (OR 3,09 [IC del 95%: 0,45 a 21,36]; P = 0,25; 1275 participantes: cuatro ensayos; pruebas de baja calidad). La incidencia de cáncer tiroideo fue inferior en la TS en comparación con la TT. El cáncer tiroideo ocurrió en el 6,1% (41/669) de los pacientes a los que les realizó TS en comparación con el 7,3% de los pacientes con TT (34/465) (OR 1,32 [IC del 95%: 0,81 a 2,15]; P = 0,27; 1134 participantes; tres ensayos; pruebas de baja calidad). En los estudios incluidos no se informaron datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud ni sobre los efectos socioeconómicos.