Antecedentes
El labio leporino y el paladar hendido son uno de los defectos congénitos más frecuentes y pueden causar dificultades al alimentarse, en el habla y la audición, así como problemas psicosociales. El tratamiento de las hendiduras es prolongado, y habitualmente su finalización toma desde el nacimiento hasta la edad adulta. El crecimiento de la mandíbula superior en los pacientes con hendiduras es sumamente variable, y en un porcentaje relativamente alto, no se desarrolla completamente. En esta situación generalmente se realiza un tipo de cirugía denominada cirugía ortognática, que incluye un corte quirúrgico del hueso para realinear la mandíbula superior (osteotomía). Una intervención alternativa se conoce como distracción osteogénica, que logra el alargamiento óseo mediante la distracción mecánica gradual (se corta el hueso y se separan los extremos gradualmente para permitir que se forme hueso nuevo en el espacio). Esta revisión es una actualización de la versión publicada en 2016.
Pregunta de la revisión
Esta revisión, producida por el Grupo Cochrane de Salud Oral, examina los beneficios y los riesgos de la distracción osteogénica para el avance de la mandíbula superior en comparación con la cirugía ortognática convencional en adolescentes y adultos.
Características de los estudios
La evidencia en la que se basa esta revisión se actualizó hasta el 15 de mayo de 2018. Se encontraron seis artículos relevantes para incluir en esta revisión. Todos están relacionados con un único estudio realizado en Hong Kong entre 2002 y 2008. El estudio incluyó a 47 participantes de entre 13 y 45 años de edad. Investigó los efectos de los dos procedimientos quirúrgicos sobre la alteración de la morfología facial, la estabilidad de la mandíbula superior después de la intervención quirúrgica, el habla y la función velofaríngea (capacidad de cerrar el espacio entre el paladar blando y la cavidad nasal para producir sonido), el estado psicológico de los participantes y los efectos secundarios clínicos.
Resultados clave
Ambos procedimientos fueron efectivos para producir una mejor estructura facial en los pacientes con hendiduras. La mandíbula superior fue más estable en el grupo de distracción osteogénica que en el grupo de osteotomía convencional cinco años después de la intervención quirúrgica. No hubo diferencias en el habla y la función velofaríngea entre los procedimientos. La autoestima social en el grupo de distracción maxilar inicialmente pareció ser inferior que en el grupo de cirugía convencional, aunque la misma mejoró con el transcurso del tiempo y el grupo de distracción tuvo una satisfacción mayor en la vida dos años después de la intervención quirúrgica. Los efectos secundarios incluyeron deterioro del ajuste entre los dientes cuando la boca está cerrada e infección de las membranas mucosas de la nariz y la boca, aunque la frecuencia de estos problemas fue similar entre los grupos. No hubo daños severos en ningún participante.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró muy baja. El único estudio fue pequeño y hubo inquietudes en cuanto a los aspectos del diseño y el informe; por lo tanto, no se encontró evidencia fiable en cuanto a qué procedimiento debe considerarse superior. Se necesitan ensayos clínicos de alta calidad, que incluyan a muchos pacientes y diferentes tipos de rostro, para guiar la toma de decisiones.
Esta revisión encontró sólo un ensayo controlado aleatorizado pequeño sobre la efectividad de la distracción osteogénica comparada con la cirugía ortognática convencional. La evidencia disponible son de baja calidad, lo cual indica que es probable que la investigación adicional cambie el cálculo del efecto. Basado en los resultados medidos, la distracción osteogénica puede producir resultados más satisfactorios; sin embargo, se necesita investigación prospectiva adicional que comprenda la evaluación de un tamaño de la muestra más grande con participantes con diferentes características faciales para confirmar las posibles diferencias verdaderas entre las intervenciones.
El labio leporino y el paladar hendido son uno de los defectos congénitos más frecuentes y pueden causar dificultades al alimentarse, en el habla y la audición, así como problemas psicosociales. El tratamiento de las hendiduras orofaciales es prolongado; habitualmente comienza después del nacimiento y se prolonga hasta que el niño alcanza la edad adulta o incluso durante la edad adulta. Con frecuencia se observan deformidades residuales, trastornos funcionales o ambos, en adultos con una hendidura reparada. La cirugía ortognática convencional, como la osteotomía de Le Fort I, a menudo se realiza para la corrección de la hipoplasia maxilar. Una intervención alternativa es la distracción osteogénica, que logra el alargamiento óseo mediante la distracción mecánica gradual. Esta revisión es una actualización de la versión publicada en 2016.
Aportar evidencia con respecto a los efectos y los resultados a largo plazo de la distracción osteogénica del maxilar comparada con la cirugía ortognática para el tratamiento de la hipoplasia del maxilar superior en pacientes con labio leporino y paladar hendido.
El especialista en información del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Information Specialist) buscó en las siguientes bases de datos: Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health’s Trials Register) (hasta el 15 de mayo de 2018), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (Cochrane Library, 2018, número 4), MEDLINE Ovid (1946 hasta el 15 de mayo de 2018), Embase Ovid (1980 hasta el 15 de mayo de 2018) y LILACS BIREME Virtual Health Library (Latin American and Caribbean Health Science Information database; de 1982 hasta el 15 de mayo de 2018). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. No se impusieron restricciones de idioma ni de fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban la distracción osteogénica del maxilar con la osteotomía convencional de Le Fort I para la corrección del labio leporino y la hipoplasia maxilar del paladar en pacientes con paladar hendido no sindrómico a partir de los 15 años de edad.
Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los estudios. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Cuando fue posible, se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener aclaraciones o información faltante. Se utilizaron todos los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se encontraron seis publicaciones con un total de 47 participantes que requerían un avance maxilar de 4 mm a 10 mm. Todas ellas se relacionaban con un único ensayo realizado entre 2002 y 2008 en la University of Hong Kong, aunque no todas las publicaciones informaron los resultados de los 47 participantes. El estudio comparó la distracción osteogénica del maxilar con la cirugía ortognática, e incluyó a participantes de 13 a 45 años de edad.
Los resultados y las conclusiones deben interpretarse con cuidado debido al hecho de que el mismo era un ensayo único en alto riesgo de sesgo, con un tamaño de la muestra pequeño.
Los resultados principales evaluados fueron los cambios en el tejido duro y blando, la recaída esquelética, los efectos sobre el habla y la función velofaríngea, el estado psicológico y la morbilidad clínica.
Ambas intervenciones produjeron mejorías notables en el tejido duro y blando. No obstante, el grupo de distracción demostró un mayor avance maxilar, evaluado como el avance del punto A subespinal: se registró una diferencia de medias de 4,40 mm (IC del 95%: 0,24 a 8,56) luego de dos años de la cirugía.
La recaída horizontal del maxilar superior fue significativamente menor en el grupo de distracción osteogénica cinco años después de la intervención quirúrgica. Se observó un movimiento total hacia adelante del punto A de 2,27 mm para el grupo de distracción, mientras que se registró un movimiento hacia atrás de 2,53 mm para el grupo de osteotomía (diferencia de medias 4,8 mm, IC del 95%: 0,41 a 9,19).
No pudo detectarse ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en los resultados del habla, cuando se evaluaron mediante resonancia (hipernasalidad) 17 meses después de la cirugía (CR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 1,85) y las emisiones nasales 17 meses después de la cirugía (CR 3,00; IC del 95%: 0,14 a 66,53) o en la función velofaríngea en el mismo punto temporal (CR 1,28; IC del 95%: 0,65 a 2,52).
La distracción maxilar inicialmente redujo la autoestima social al menos hasta la extracción de los distractores, tres meses luego de la cirugía, en comparación con el grupo de osteotomía, aunque el mismo mejoró con el transcurso del tiempo, y el grupo de distracción presentó una satisfacción mayor en la vida a largo plazo (dos años después de la intervención quirúrgica) (DM 2,95; IC del 95%: 014 a 5,76).
Los efectos adversos, en cuanto a la morbilidad clínica, incluyeron principalmente recaída oclusal e infección de la mucosa, cuya frecuencia fue similar entre los grupos (3/15 participantes en el grupo de distracción osteogénica y 3/14 participantes en el grupo de osteotomía). No hubo daños severos en ningún participante.
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