Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia con respecto al efecto del tratamiento adicional ("adyuvante") con corticosteroides en los pacientes con infección por gripe.
Antecedentes
La mayoría de los pacientes con gripe presenta fiebre, cefalea y tos, y mejoran sin un tratamiento específico. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes desarrolla una forma más grave de gripe que requiere hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. A estos pacientes a menudo se les prescriben corticoesteroides como parte de su tratamiento, aunque la evidencia que apoya el uso de corticoesteroides en estas circunstancias es polémica.
Características de los estudios
Se buscaron los estudios que compararon el tratamiento adicional con corticoesteroides con ningún tratamiento adicional con corticoesteroides en pacientes con gripe. La evidencia está actualizada hasta el 3 de octubre de 2018. Se identificó un total de 30 estudios con 99 224 individuos; uno de estos estudios fue un ensayo clínico. La mayoría de los estudios investigó a adultos con gripe pandémica de 2009 y 2010 ingresados en el hospital.
Resultados clave
Se encontró un ensayo clínico pertinente, pero hubo muy pocos participantes (n = 24) con gripe confirmada por laboratorio. La certeza de la evidencia disponible de los estudios observacionales existentes fue muy baja. Se encontró que los pacientes con gripe que recibieron tratamiento adicional con corticoesteroides pueden tener un mayor riesgo de muerte en comparación con los que no recibieron tratamiento con corticoesteroides. La infección adquirida en el hospital fue el principal "efecto secundario" relacionado con el tratamiento con esteroides informado en los estudios incluidos; la mayoría de los estudios informaron un mayor riesgo de infección adquirida en el hospital en el grupo tratado con esteroides. Sin embargo, no estaba claro si los pacientes con gripe más grave habían sido seleccionados para recibir tratamiento con esteroides. Por consiguiente, no se pudo determinar si el tratamiento adicional con esteroides en los pacientes con gripe es realmente perjudicial o no. Por lo tanto, se justifican más ensayos clínicos de corticoesteroides adicionales en el tratamiento de los individuos con gripe. Entretanto, la administración de corticoesteroides en la gripe todavía requiere de valoración clínica.
Certeza de la evidencia
En el único ensayo controlado hubo solo 24 participantes con infección por influenza confirmada, y hubo una subrepresentación de los pacientes más enfermos en la unidad de cuidados intensivos y con sepsis.
El resto de la evidencia procedía de estudios observacionales, y se clasificó la certeza de estas evidencia como muy baja. Una limitación importante fue que las indicaciones para el tratamiento con corticosteroides no se especificaron completamente en muchos de los estudios; los corticosteroides pueden haberse usado como un intento final en los pacientes con la enfermedad más grave o, por el contrario, pueden haberse usado para tratar enfermedades menos graves que ocurrieron simultáneamente como las exacerbaciones del asma. Se observó en algunos estudios que había un alto grado de asociación entre el uso de corticosteroides y la presencia de factores potencialmente de confusión como la gravedad de la enfermedad y las enfermedades subyacentes, lo que sugiere que los factores de confusión por la indicación de corticosteroides eran probables si no se ajustaban al determinar las estimaciones del efecto. Se observó una información inconsistente de otras variables importantes que pueden estar relacionadas con la muerte relacionada con la gripe entre los estudios, incluido el tiempo hasta la hospitalización, el uso y el momento de los fármacos antivirales y los antibióticos, y el tipo, la dosis, el momento y la duración del tratamiento con corticosteroides. Además, para los estudios en los que se informó esta información, hubo diferencias entre los estudios en la forma en que se midió la gravedad de la enfermedad, el momento en que se evaluó la muerte y las proporciones de casos y controles tratados con antivirales o antibióticos y en el tipo, la dosis, el momento y la duración del tratamiento con corticosteroides.
Se encontró un ECA de tratamiento adyuvante con corticosteroides para tratar a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, pero el número de pacientes con gripe confirmada por laboratorio en los brazos de tratamiento y de placebo fue demasiado pequeño para establecer conclusiones con respecto al efecto de los corticosteroides en este grupo, y no se incluyó en los metanálisis de los estudios observacionales. La certeza de la evidencia disponible de los estudios observacionales fue muy baja, y los factores de confusión por la indicación son una preocupación potencial importante. Aunque se encontró que el tratamiento adyuvante con corticosteroides se asoció con mayor mortalidad, este resultado se debe interpretar con cuidado. En el contexto de los ensayos clínicos del tratamiento adyuvante con corticosteroides en la sepsis y la neumonía que informan mejores resultados, incluida la disminución de la mortalidad, se necesita más investigación de alta calidad (tanto ECA como estudios observacionales que se ajusten a los factores de confusión por indicación). La evidencia actualmente disponible es insuficiente para determinar la efectividad de los corticosteroides para los pacientes con gripe.
Los tratamientos específicos para la gripe están limitados a los inhibidores de la neuraminidasa y los adamantanos. Los corticosteroides han dado evidencia de tener efectos beneficiosos en la sepsis y las afecciones relacionadas, muy probablemente debido a sus propiedades antiinflamatorias e inmunorreguladoras. Aunque habitualmente se prescriben para la gripe grave, no hay seguridad con respecto a sus posibles efectos beneficios o perjudiciales. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2016.
Evaluar sistemáticamente la efectividad y los posibles efectos adversos de los corticosteroides como adyuvante en el tratamiento de la gripe, considerando las diferencias en el momento de administración y las dosis de los corticosteroides.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2018, número 9), que incluye el registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register), MEDLINE (1946 hasta la primera semana de octubre de 2018), Embase (1980 hasta el 3 de octubre de 2018), CINAHL (1981 hasta el 3 de octubre de 2018), LILACS (1982 hasta el 3 de octubre de 2018), Web of Science (1985 hasta el 3 de octubre de 2018), resúmenes de los últimos tres años de los principales congresos de enfermedades infecciosas y microbiología, y referencias de los artículos incluidos. También se hicieron búsquedas en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, ClinicalTrials.gov, y en el ISRCTN registry el 3 de octubre de 2018.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorizados y los estudios observacionales que compararon el tratamiento con corticosteroides con ningún tratamiento con corticosteroides para la gripe o la enfermedad tipo gripe. Los estudios no se limitaron por el idioma de la publicación, los subtipos de gripe, el ámbito clínico ni la edad de los participantes. Se seleccionaron los estudios elegibles en dos etapas: examen secuencial del título y del resumen, seguido del texto completo.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Cuando fue apropiado, se combinaron las estimaciones del efecto mediante un modelo de efectos aleatorios. Se evaluó la heterogeneidad mediante la estadística I2 y se evaluó la certeza de la evidencia mediante el marco GRADE.
Esta revisión actualizada incluye 30 estudios (un ECA con dos brazos y 29 estudios observacionales) con un total de 99 224 participantes. Se incluyeron 19 estudios en la revisión original (n = 3459), todos ellos observacionales, con 13 estudios incluidos en el metanálisis para la mortalidad. Se incluyeron 12 nuevos estudios en esta actualización (un ECA y 11 estudios observacionales) y se excluyó un estudio en la revisión original, ya que ha sido reemplazado por un análisis más reciente. Se incluyeron 21 estudios en el metanálisis (9536 individuos), de los cuales 15 estudiaron a pacientes infectados con el virus de la influenza A H1N1 2009 (H1N1pdm09). Los datos específicos de mortalidad fueron de muy baja calidad, basados predominantemente en estudios observacionales, con informes inconsistentes de variables potencialmente asociadas con los resultados de interés, diferencias entre los estudios en la forma en que se realizaron y con la probabilidad de confusión potencial por indicación. Las dosis administradas de corticosteroides informadas fueron altas y las indicaciones para su uso no se informaron bien. En el metanálisis, el tratamiento con corticosteroides se asoció con un aumento de la mortalidad (odds-ratio (OR) 3,90; intervalo de confianza (IC) del 95%: 2,31 a 6,60; I2 = 68%; 15 estudios). Se observó un aumento similar del riesgo de mortalidad en un análisis estratificado de los estudios que informaron las estimaciones ajustadas (OR 2,23; IC del 95%: 1,54 a 3,24; I2 = 0%; cinco estudios). También se observó una asociación entre el tratamiento con corticosteroides y el aumento de la mortalidad en el análisis agrupado de seis estudios que informaron cocientes de riesgos instantáneos (CRI) ajustados (CRI 1,49; IC del 95%: 1,09 a 2,02; 2 = 69%). Se encontraron mayores probabilidades de infección adquirida en el hospital relacionada con el tratamiento con corticosteroides en el análisis agrupado de siete estudios (OR agrupado 2,74; IC del 95%: 1,51 a 4,95; I2 = 90%); todas fueron estimaciones no ajustadas y se calificaron los datos con una evidencia muy baja.
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