Antecedentes
La leucemia mieloide aguda (LMA) es un tipo de cáncer que afecta principalmente la médula ósea y la sangre periférica. Aunque entre un 40% y un 45% de los pacientes con LMA gozan de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, la mayoría de los pacientes morirán a causa de la enfermedad. El tratamiento de inducción es la primera fase del tratamiento de la LMA de diagnóstico reciente, y es esencial para prolongar la supervivencia. Una antraciclina (una clase de fármaco de quimioterapia derivado de la bacteria Streptomyces Streptomyces peucetius var. caesius) combinada con citarabina (un fármaco de quimioterapia usado principalmente en el tratamiento de neoplasias malignas hematológicas) ha seguido siendo el estándar de tratamiento de inducción durante varias décadas. Actualmente hay varias clases de antraciclinas disponibles, entre las cuales la idarrubicina (IDA) llama más la atención debido a sus ventajas teóricas en cuanto a la mejoría de la eficacia y la reducción de los efectos secundarios. Sin embargo, los ensayos clínicos que comparan la IDA con otras antraciclinas presentan resultados contradictorios.
Objetivos
Aclarar la función de la IDA en el tratamiento de inducción de la LMA de diagnóstico reciente.
Métodos
Se metanalizaron los datos de los ensayos controlados aleatorios (ECA) disponibles que comparaban la IDA con otras antraciclinas en el tratamiento de inducción de la LMA de diagnóstico reciente. Los datos recopilados son actuales hasta el 3 de agosto de 2014.
Resultados
Se incluyeron 27 ECA con 9549 pacientes. Los tratamientos de consolidación adoptados en los estudios incluidos fueron equivalentes y no tuvieron ningún impacto sobre los resultados.
Dieciocho ECA evaluaron la IDA versus daunorrubicina (DNR; un fármaco de quimioterapia de la familia de la antraciclina). Los resultados indicaron que la IDA comparada con DNR prolonga la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad, aumenta la tasa de remisión completa y reduce la tasa de recaídas, aunque aumenta los riesgos de muerte al recibir tratamiento de inducción y la mucositis de grado 3/4 (una clase de inflamación dolorosa y ulceración de las membranas mucosas que revisten el aparato digestivo). No se encontraron diferencias en otros diversos eventos adversos de grado 3/4.
Ocho ECA evaluaron la IDA versus mitoxantrona (MIT). No se encontró ninguna diferencia en la supervivencia general, la supervivencia libre de enfermedad, la tasa de remisión completa, los riesgos de muerte al recibir tratamiento de inducción y las recaídas. Los riesgos de diversos eventos adversos de grado 3/4 también fueron similares entre los brazos.
Dos ECA compararon IDA con doxorrubicina (DOX). Los resultados indicaron que la tasa de remisión completa mejoró con IDA. No se observó ninguna diferencia en la supervivencia libre de enfermedad y el riesgo de toxicidad cardíaca de grado 3/4.
Otros dos ECA compararon IDA con zorubicina (ZRB). Los resultados indicaron que el riesgo de mucositis de grado 3/4 fue inferior con IDA. No se encontró ninguna diferencia para la supervivencia libre de enfermedad, la tasa de remisión completa, los riesgos de muerte al recibir tratamiento de inducción, las náuseas/vómitos, la diarrea y la toxicidad hepática de grado 3/4.
Conclusiones
Las pruebas actualmente disponibles indican que en el tratamiento de inducción para la LMA de diagnóstico reciente, la IDA es superior a la DNR en cuanto a la posibilidad de prolongar la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad, aumenta la tasa de remisión completa y reduce la tasa de recaídas, aunque la IDA puede aumentar los riesgos de muerte al recibir tratamiento de inducción y de mucositis de grado 3/4. Las pruebas actuales no apoyan la superioridad de la IDA sobre la MIT. Hay pruebas insuficientes para aclarar la función de la IDA versus DOX o ZRB. Además, no existen pruebas de una diferencia en el efecto de la IDA comparada con otras antraciclinas (DNR, MIT, DOX y ZRB) en la calidad de vida.
En comparación con DNR en el tratamiento de inducción para la LMA de diagnóstico reciente, la IDA prolonga la SG y la SLE, aumenta la tasa de RC y reduce la tasa de recaídas, aunque aumenta los riesgos de muerte al recibir tratamiento de inducción y la mucositis de grado 3/4. Las pruebas actualmente disponibles no muestran diferencias entre la IDA y la MIT utilizadas en el tratamiento de inducción para la LMA de diagnóstico reciente. Hay pruebas insuficientes con respecto a la IDA versus DOX y la IDA versus ZRB para establecer conclusiones finales. Además, no existen pruebas de diferencias en el efecto de la IDA en comparación con DNR, MIT, DOX o ZRB en la CdV.
La antraciclina combinada con citarabina ha sido el estándar para el tratamiento de inducción de la leucemia mieloide aguda (LMA) de diagnóstico reciente durante varias décadas. Debido a las ventajas teóricas, la idarrubicina (IDA) podría ser la antraciclina más efectiva y tolerable. Sin embargo, no existen datos para probar definitivamente la superioridad de la IDA sobre otras antraciclinas.
Evaluar la eficacia y la seguridad de la IDA versus otras antraciclinas en el tratamiento de inducción de la LMA de diagnóstico reciente.
Se identificaron ensayos controlados aleatorios relevantes (ECA) mediante búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2014, número 8), MEDLINE (desde 1946 hasta 3 agosto 2014), EMBASE (desde 1974 hasta 3 agosto 2014), Chinese BioMedical Literature Database (1978 hasta 3 agosto 2014), actas de congresos relevantes y bases de datos de ensayos en curso.
ECA que compararon la IDA con otras antraciclinas en el tratamiento de inducción de la LMA de diagnóstico reciente.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la calidad de los estudios de acuerdo con las normas metodológicas de la Colaboración Cochrane. Se calcularon los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para los resultados de los datos del tiempo hasta el evento mediante el método de la varianza inversa, y los cocientes de riesgos (CR) para los resultados de los datos dicotómicos mediante el método de Mantel-Haenszel. Se adoptó un modelo de efectos fijos y se repitieron los metanálisis principales con un modelo de efectos aleatorios en un análisis de sensibilidad.
Se identificaron 2017 referencias. Finalmente, 27 ECA (que incluían 22 ECA de dos brazos y cinco ECA de tres brazos) con 9549 pacientes reunieron los requisitos para la inclusión. Los tratamientos de consolidación adoptados en los estudios fueron equivalentes y no tuvieron ningún impacto sobre los resultados. En general, el riesgo de sesgo de los estudios era de incierto a alto.
Dieciocho ECA (N = 6755) evaluaron la IDA versus daunorrubicina (DNR). Los metanálisis principales indicaron que la IDA en comparación con DNR prolongó la supervivencia general (SG) (12 estudios, 5976 pacientes; CRI 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 0,96; p = 0,0008; pruebas de alta calidad) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) (ocho estudios, 3070 pacientes; CRI = 0,88; IC del 95%: 0,81 a 0,96; P = 0,004; pruebas de calidad moderada), aumentó la tasa de remisión completa (RC) (18 estudios, 6692 pacientes; CR 1,04; IC del 95%: 1,01 a 1,07; p = 0,009; pruebas de calidad moderada) y redujo la tasa de recaídas (cuatro estudios, 1091 pacientes; CR 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,98; p = 0,02; pruebas de calidad moderada), aunque aumentó los riesgos de muerte al recibir tratamiento de inducción (14 estudios, 6349 pacientes; CR 1,18; IC del 95%: 1,01 a 1,36; p = 0,03; pruebas de calidad moderada) y la mucositis de grado 3/4 (cinco estudios, 2000 pacientes; CR 1,22; IC del 95%: 1,04 a 1,44; p = 0,02; pruebas de calidad moderada). No hubo pruebas de diferencias en los riesgos de toxicidad cardíaca de grado 3/4 (seis estudios, 2795 pacientes; CR 0,98; IC del 95%: 0,70 a 1,37; p = 0,91; pruebas de calidad moderada) y otros eventos adversos (EA) de grado 3/4. Ninguno de los estudios informó sobre la calidad de vida (CdV).
Ocho ECA (N = 2419) evaluaron la IDA versus mitoxantrona (MIT). Los metanálisis principales indicaron que no hubo pruebas de diferencias entre los brazos en la SG (seis estudios, 2171 pacientes; CRI = 0,98; IC del 95%: 0,89 a 1,08; P = 0,69; pruebas de alta calidad), la SLE (cuatro estudios, 249 pacientes; CRI = 0,88; IC del 95%: 0,70 a 1,10; P = 0,26; pruebas de baja calidad), la tasa de RC (ocho estudios, 2411 pacientes; CR 0,97; IC del 95%: 0,92 a 1,03; P = 0,32; pruebas de calidad moderada), los riesgos de muerte al recibir tratamiento de inducción (cinco estudios, 2055 pacientes; CR 1,10; IC del 95%: 0,88 a 1,38; p = 0,39; pruebas de calidad moderada) y las recaídas (tres estudios, 328 pacientes; CR 0,99; IC del 95%: 0,80 a 1,22; p = 0,89; pruebas de calidad moderada). No hubo pruebas de diferencias en los riesgos de toxicidad cardíaca de grado 3/4 (un estudio, 160 pacientes; CR 0,67; IC del 95%: 0,11 a 3,88; p = 0,65; pruebas de baja calidad) y otros EA de grado 3/4. Ninguno de los estudios informó sobre la CdV.
Dos ECA (N = 211) compararon IDA con doxorrubicina (DOX). Ningún estudio evaluó la SG. Un estudio reveló que no hubo pruebas de diferencias en la SLE (63 pacientes; CRI = 0,62; IC del 95%: 0,34 a 1,14; P = 0,12; pruebas de baja calidad). El metanálisis principal para la tasa de RC mostró una mejoría en la tasa de RC con IDA (dos estudios, 187 pacientes; CR 1,28; IC del 95%: 1,03 a 1,59; p = 0,02; pruebas de baja calidad). Ningún estudio proporcionó datos sobre los riesgos de muerte al recibir tratamiento de inducción y de recaídas. Un ensayo mostró que no hubo pruebas de diferencias en el riesgo de toxicidad cardíaca de grado 3/4 (un estudio, 100 pacientes; CR 0,31; IC del 95%: 0,01 a 7,39; p = 0,47; pruebas de muy baja calidad). Ningún estudio informó sobre la CdV.
Dos ECA (N = 1037) evaluaron la IDA versus zorubicina (ZRB). Ningún estudio evaluó la SG. Un ensayo indicó que no hubo pruebas de diferencias en la SLE (un estudio, 155 pacientes; CRI = 1,25; IC del 95%: 0,83 a 1,88; P = 0,29; pruebas de baja calidad). Ambos metanálisis principales para la RC y la muerte al recibir tratamiento de inducción mostraron que no hubo pruebas de diferencias (tasa de RC: dos estudios, 964 pacientes; CR 1,04; IC del 95%: 0,96 a 1,13; p = 0,31; pruebas de baja calidad, riesgo de muerte al recibir tratamiento de inducción: dos estudios, 964 pacientes; CR 0,75; IC del 95%: 0,50 a 1,13; p = 0,17; pruebas de calidad moderada). Ningún estudio informó los riesgos de recaídas y la cardiotoxicidad de grado 3/4. Un ensayo indicó que la IDA redujo el riesgo de mucositis de grado 3/4. Ningún estudio informó sobre la CdV.
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