Pregunta de la revisión
Esta revisión examinó el alivio del dolor después de la cirugía abdominal. Se comparó la autoadministración de fármacos para el alivio del dolor como la morfina con una máquina conectada a un goteo intravenoso (AIVCP) versus alivio del dolor administrado en el tejido alrededor de la médula espinal en el canal espinal (epidural) mediante la autoadministración con una bomba programable (AECP) o una bomba continua preprogramada (AEC). Las epidurales usaron fármacos similares a la morfina o anestésicos locales, o ambos. Se evaluó la efectividad de dichos métodos para aliviar el dolor y la probabilidad de efectos no deseados.
Antecedentes
Un adecuado alivio del dolor es esencial para una buena recuperación posoperatoria y mejora de la capacidad de respirar profundamente y levantarse de la cama poco después de la cirugía. Los pacientes con dolor controlado de forma deficiente están en mayor riesgo de complicaciones graves como infecciones de las vías respiratorias y coágulos sanguíneos en los pulmones. Al mismo tiempo, el alivio del dolor puede producir efectos secundarios y complicaciones. Dos de las opciones más comunes y más efectivas para el alivio del dolor son los opioides (como la morfina) inyectados por goteo intravenoso cada vez que el paciente presiona un botón (AIVCP) y el alivio del dolor epidural, en el cual se administran fármacos en el espacio epidural alrededor de la médula espinal. Las revisiones sistemáticas anteriores han indicado que la técnica epidural podría proporcionar un mejor alivio del dolor que la AIVCP.
Fecha de la búsqueda
Se efectuaron búsquedas minuciosas en las principales bases de datos electrónicas y los registros de ensayos para obtener ensayos aleatorios (un tipo de estudio en el que los participantes son asignados a un grupo de tratamiento mediante un método aleatorio) que comparaban la AIVCP con las técnicas epidurales. También se buscó en las listas de referencias de estudios relevantes para obtener otros ensayos elegibles. La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2017.
Características de la revisión
Se incluyeron 32 estudios (1716 participantes). Un total de 869 participantes recibieron analgesia epidural y 847 recibieron analgesia intravenosa. Los estudios de las epidurales incluyeron 16 estudios con AEC (418 participantes) y 16 estudios con AECP (451 participantes). Todos los participantes eran adultos sometidos a cirugía intraabdominal en un contexto hospitalario.
Resultados clave
La revisión indica que una técnica epidural proporciona un mejor alivio del dolor que la AIVCP; sin embargo, en reposo la diferencia es pequeña (entre 5 y 9 puntos en una escala de 100 puntos) y puede no ser importante para los pacientes. Durante el movimiento la diferencia fue más grande y puede ser importante. Sin embargo, hubo mayor probabilidad de fallo en la colocación con éxito de la técnica analgésica con la epidural, y de episodios de presión arterial baja que requirió tratamiento, y sensación de picor, con el uso de la técnica epidural. La tasa de mortalidad en los estudios incluidos fue tan baja que no fue posible establecer la conclusión de si la muerte es más probable con una o la otra técnica.
Calidad de la evidencia
Se consideró que la calidad metodológica general de los estudios incluidos fue moderada o baja, lo cual se debió en parte a la ausencia de algún intento por ocultar la técnica usada a los participantes y los investigadores en la mayoría de los estudios, y en parte debido a que muchos estudios fueron pequeños y los resultados no fueron precisos.
Conclusión
Hay un beneficio adicional pequeño en cuanto al alivio del dolor al utilizar una técnica epidural. El beneficio relativamente pequeño debe equilibrarse con los riesgos potenciales de la inserción de un catéter epidural, en particular el fracaso en la colocación del catéter en el lugar correcto para lograr un alivio adecuado del dolor y la aparición de presión arterial baja y picor que necesita tratamiento.
La reducción adicional del dolor en reposo asociada con la administración de AE en lugar de AIVCP es moderada y es poco probable que sea clínicamente importante. Los cálculos de los ensayos individuales aportan evidencia de baja calidad de que puede haber una reducción adicional del dolor en movimiento, que es clínicamente importante. Cualquier mejoría debe interpretarse comprendiendo que la administración de AE también se asocia con un aumento de la probabilidad de fallo en establecer con éxito la analgesia, y una mayor probabilidad de episodios de hipotensión que requiere intervención, y presencia de prurito. La evidencia se consideró de calidad moderada debido a las limitaciones del estudio en la mayoría de los estudios contribuyentes. Se necesitan ECA grandes adicionales para determinar la técnica analgésica ideal. Los diez estudios en espera de clasificación pueden alterar las conclusiones de la revisión, una vez hayan sido evaluados.
La analgesia intravenosa controlada por el paciente (AIVCP) con opioides y la analgesia epidural (AE) mediante la administración epidural continua (AEC) o técnicas controladas por el paciente (AECP) son enfoques populares para la analgesia después de la cirugía intraabdominal. A pesar de varios intentos por comparar los riesgos y los beneficios, la forma óptima de analgesia para estos procedimientos sigue siendo un tema de discusión.
El objetivo de esta revisión era actualizar y ampliar una revisión Cochrane publicada previamente sobre la AIVCP versus AEC para el dolor después de la cirugía intraabdominal con el agregado del comparador de la AECP. Se compararon ambas formas de AE con AIVCP. Cuando fue apropiado se realizaron análisis de subgrupos para la AEC versus AECP.
Se buscaron estudios relevantes en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2017; número 8), MEDLINE (OvidSP) (1966 hasta septiembre 2017) y en Embase (OvidSP) (1988 hasta septiembre 2017), utilizando una combinación de términos MeSH y palabras de texto. Se hicieron búsquedas en los siguientes registros de ensayos: Australian New Zealand Clinical Trials Registry, ClinicalTrials.gov, y en el EU Clinical Trials Register en septiembre 2017, junto con la verificación de referencias y la búsqueda de citas para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron sólo ensayos controlados aleatorios y no se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) paralelos y cruzados que comparaban AEC o AECP (o ambas) con AIVCP para el alivio del dolor posoperatorio en adultos después de la cirugía intraabdominal.
Dos autores de la revisión (JS y EY) de forma independiente identificaron los estudios en cuanto a la elegibilidad y realizaron la extracción de datos mediante un formulario de extracción de datos. En caso de desacuerdo (tres ocasiones), se consultó con un tercer autor de la revisión (MB). Se examinó cada estudio incluido para evaluar el riesgo de sesgo según lo detallado en la Sección 8.5 del Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones. Para evaluar la calidad general de la evidencia se utilizaron los criterios GRADE.
Se incluyeron 32 estudios (1716 participantes) en esta revisión. Hay diez estudios en espera de clasificación y un estudio en curso. Un total de 869 participantes (51%) recibieron AE y 847 (49%) recibieron AIVCP. Los ensayos de la AE incluyeron 16 ensayos con AEC (418 participantes) y 16 ensayos con AECP (451 participantes). Los estudios incluyeron una gama amplia de procedimientos quirúrgicos (incluidas las histerectomías, las prostatectomías radicales, las cesáreas y los procedimientos gastrointestinales colorrectales y superiores), un amplio rango de edad de los pacientes adultos, y se realizaron en varios países diferentes.
Los análisis agrupados indicaron un beneficio con respecto a las puntuaciones del dolor (mediante una escala analógica visual entre 0 y 100) a favor de las técnicas de AE en reposo. La reducción media del dolor en reposo desde el despertar hasta seis horas después de la cirugía fue de 5,7 puntos (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,9 a 9,5; siete ensayos, 384 participantes; evidencia de calidad moderada). De siete a 24 horas, la reducción media del dolor fue de 9,0 puntos (IC del 95%: 4,6 a 13,4; 11 ensayos, 558 participantes; evidencia de calidad moderada). A partir de las 24 horas la reducción media del dolor fue de 5,1 puntos (IC del 95%: 0,9 a 9,4; siete ensayos, 393 participantes; evidencia de calidad moderada). Debido a la heterogeneidad estadística alta, no fue posible realizar ningún análisis agrupado para el cálculo del dolor en movimiento en cualquier momento. Dos estudios individuales (uno que utilizó AEC y uno que utilizó AECP) informaron puntuaciones inferiores del dolor con AE en comparación con AIVCP a las cero a seis horas y a las siete a 24 horas. A > 24 horas los resultados de dos estudios fueron conflictivos (ambos sobre la AEC).
No se encontró ninguna diferencia en la mortalidad entre la AE y la AIVCP, aunque las únicas muertes informadas fueron en el grupo de AE (5/287, 1,7%). El cociente de riesgo (CR) de la muerte con AE en comparación con la administración de AIVCP fue de 3,37 (IC del 95%: 0,72 a 15,88; nueve ensayos, 560 participantes; evidencia de baja calidad).
Un estudio individual indicó que la administración de AE puede dar lugar a menos episodios de depresión respiratoria, con un CR de 0,47 (IC del 95%: 0,04 a 5,69; un ensayo; evidencia de baja calidad). La colocación exitosa de un catéter epidural puede ser técnicamente desafiante. Las mejorías en las puntuaciones del dolor mencionadas anteriormente fueron acompañadas por un aumento del riesgo de fracaso de la técnica analgésica con AE (CR 2,48; IC del 95%: 1,13 a 5,45; diez ensayos, 678 participantes; evidencia de calidad moderada); la aparición de prurito (CR 2,36; IC del 95%: 1,67 a 3,35; ocho ensayos, 492 participantes; evidencia de calidad moderada); y episodios de hipotensión que requirieron intervención (CR 7,13; IC del 95%: 2,87 a 17,75; seis ensayos, 479 participantes; evidencia de calidad moderada). No hubo evidencia clara de una ventaja de una técnica sobre otra para otros efectos adversos considerados en esta revisión (tromboembolia venosa con la AE [CR 0,32; IC del 95%: 0,03 a 2,95; dos ensayos, 101 participantes; evidencia de baja calidad]; náuseas y vómitos [CR 0,94; IC del 95%: 0,69 a 1,27; diez ensayos, 645 participantes; evidencia de calidad moderada]; sedación que requirió intervención [CR 0,87; IC del 95%: 0,40 a 1,87; cuatro ensayos, 223 participantes; evidencia de calidad moderada]; o episodios de desaturación a menos del 90% [CR 1,29; IC del 95%: 0,71 a 2,37; cinco ensayos, 328 participantes; evidencia de calidad moderada]).
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