¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión fue ver si la tafenoquina podía prevenir las recaídas de las infecciones por vivax y si este efecto es equivalente a la dosis estándar de primaquina. La dosis estándar de primaquina se define como 15 mg/día durante 14 días para los adultos.
Mensajes clave
La tafenoquina previene las recaídas del paludismo por vivax (medidas como recurrencias de la infección en todos los estudios, ya que no es posible diferenciar una verdadera recaída de una reinfección) en los adultos, en comparación con ningún tratamiento de prevención de las recaídas (placebo). También es probable que exista poca o ninguna diferencia entre la tafenoquina y la primaquina en la prevención de recaídas. La evidencia se calificó de certeza moderada debido al escaso número de estudios y a los pocos datos. Probablemente hay poca o ninguna diferencia en los eventos adversos globales con la tafenoquina en comparación el placebo o la primaquina. Sin embargo, no se sabe con certeza si la tafenoquina causa efectos adversos más graves, como la disminución de la hemoglobina en la sangre.
¿Qué se estudió en esta revisión?
El paludismo por vivax es causado por el parásito Plasmodium vivax. La enfermedad incluye un estadio latente (inactivo) de infección hepática que puede causar recaída (empeoramiento), a menos que se trate.
Hasta hace poco, el medicamento más utilizado para la prevención de las recaídas era la primaquina, pero ahora existe una nueva alternativa llamada tafenoquina. La agencia estadounidense responsable de la protección de la salud pública, la Food and Drug Administration (FDA), recomienda la tafenoquina para la prevención de las recaídas en una única dosis de 300 mg. En comparación con la primaquina, que suele administrarse diariamente durante 14 días, la dosificación de un solo día ofrece una ventaja significativa. La primaquina y la tafenoquina pueden causar rotura o destrucción de los glóbulos rojos (conocido como hemólisis) en personas con una enfermedad hereditaria llamada deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD).
Se realizó una revisión Cochrane sobre el efecto de la tafenoquina sobre la eliminación de los parásitos P. vivax latentes en las personas infectadas para prevenir una recaída. Sin embargo, es difícil diferenciar entre una verdadera recaída y una nueva infección en el mismo individuo, a menos que la persona haya sido apartada de una zona endémica de paludismo después del tratamiento inicial. Ninguno de los ensayos incluidos en esta revisión hizo eso y en realidad han medido las recurrencias como una medida aproximada para deducir las recaídas. Si bien se reconoce esta limitación, al dar recomendaciones y resultados en esta revisión se utilizó la palabra "recaída", ya que la prevención de las recaídas es la intención del uso de la tafenoquina como dosis única en estos ensayos.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se examinaron los estudios de investigación publicados hasta el 3 de junio de 2020. Se identificaron tres ensayos realizados en nueve países en 747 adultos con paludismo por P. vivax confirmado. Todos los adultos recibieron cloroquina (para eliminar los parásitos de la sangre) y algunos grupos recibieron tafenoquina en dosis única de 300 mg, primaquina o placebo (comprimido inactivo que se administró durante el mismo tiempo que la primaquina). Todas se observaron en busca de recurrencias del paludismo por P. vivax (hasta seis meses) y todos los ensayos realizaron pruebas a los pacientes para la enzima G6FD y excluyeron a los que presentaban deficiencia. También se excluyó a las mujeres embarazadas y los niños.
Los adultos que recibieron tafenoquina de 300 mg tuvieron menos recaídas (deducido de un menor número de recurrencias de infección) que los adultos que recibieron placebo (evidencia de certeza moderada). También fue probable que hubiera poca o ninguna diferencia entre la tafenoquina de 300 mg y la primaquina en la prevención de recaídas (evidencia de certeza moderada). Es probable que haya poca o ninguna diferencia en los efectos secundarios globales entre la tafenoquina y la primaquina (evidencia de certeza moderada). No obstante, no se sabe con certeza si la tafenoquina causa efectos adversos más graves, comparado con el placebo o la primaquina (por ejemplo, hemólisis, evidencia de certeza muy baja).
La dosis única de 300 mg de TQ previene las recaídas después del paludismo por P vivax clínicamente confirmado parasitológicamente en comparación con ningún tratamiento antihipnozoíto, y sin que se hayan detectado diferencias en los estudios que lo comparan con el PQ hasta la fecha. Sin embargo, la incapacidad de diferenciar una verdadera recaída de una recurrencia en los estudios disponibles podría afectar a estas estimaciones. El fármaco no ha sido evaluado en niños ni en personas con deficiencia de G6FD. El tratamiento de dosis única supone una importante ventaja práctica en comparación con el uso de la PQ para el mismo fin, sin un aumento general de los efectos adversos en los adultos no embarazados y sin deficiencia de G6PD.
El paludismo por Plasmodium vivax tiene un estadio hepático persistente que causa recaídas de la enfermedad y contribuye a mantener la transmisión del P. vivax. La primaquina (PQ) se utiliza para eliminar la fase hepática del parásito, pero se requiere un tratamiento durante 14 días. La PQ también causa hemólisis en personas con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6FD). La tafenoquina (TQ) es una nueva alternativa con una semivida más larga que puede usarse como un tratamiento de dosis única.
Evaluar los efectos de la tafenoquina de 300 mg (dosis única) para prevenir la recaída por P. vivax.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 3 de junio de 2020: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y tres bases de datos más. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMSy en el metaRegister of Controlled Trials utilizando "tafenoquine" y "malaria" como términos de búsqueda hasta el 3 de junio de 2020.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que administraran TQ para prevenir la recaída a personas con paludismo por P. vivax. Se planeó incluir ensayos independientemente de si los participantes habían sido examinados para detectar la deficiencia de la enzima G6PD.
Todos los autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Dado que es difícil diferenciar entre una verdadera recaída y una reinfección en las personas que viven en zonas endémicas, los estudios informan de "recurrencias" de la infección como medida indirecta de la recaída. Se realizó un metanálisis cuando fue apropiado y las estimaciones se proporcionaron como riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Tres ECA aleatorizados individuales cumplieron los criterios de inclusión, todos en zonas endémicas, y por lo tanto informaron sobre la recurrencia. Los ensayos compararon la TQ con la PQ o el placebo, y todos los participantes recibieron cloroquina (CQ) para tratar la infección asexual. Las mujeres embarazadas y las personas con deficiencia de G6PD se excluyeron en todos los ensayos.
Tafenoquina de 300 mg en dosis única versus ningún tratamiento para prevenir la recaída
Dos ensayos evaluaron esta comparación. La dosis única de 300 mg de TQ reduce las recurrencias de P vivax en comparación con ningún tratamiento antihipnozoíto durante un seguimiento de seis meses, pero existe una incertidumbre moderada en cuanto al tamaño del efecto (RR 0,32; IC del 95%: 0,12 a 0,88; dos ensayos, 504 participantes; evidencia de certeza moderada).
En los pacientes con estado normal de G6FD, es probable que haya poca o ninguna diferencia en cualquier tipo de evento adverso (dos ensayos, 504 participantes, evidencia de certeza moderada). Sin embargo, no se sabe si la TQ causa más eventos adversos graves (dos ensayos, 504 participantes; evidencia de certeza muy baja). Ambos ECA informaron de un total de 23 eventos adversos graves en los grupos de TQ (un ECA informó de 21 eventos) y la mayoría (15 eventos) fueron un descenso en el nivel de hemoglobina de > 3g/dl (o una reducción de >30% con respecto al inicio).
Tafenoquina de 300 mg en dosis única versus primaquina 15 mg/día durante 14 días para prevenir la recaída
Tres ensayos evaluaron esta comparación. Es probable que exista poca o ninguna entre la TQ y PQ en la prevención de recurrencias (medida indirecta para la recaída) durante hasta seis meses de seguimiento (RR 1,04; IC del 95%: 0,8 a 1,34; tres ensayos, 747 participantes; evidencia de certeza moderada).
En los pacientes con estado normal de la G6FD, es probable que haya poca o ninguna diferencia en cualquier tipo de evento adverso (tres ensayos, 747 participantes, evidencia de certeza moderada). No se sabe si la TQ puede causar más eventos adversos graves comparada con la PQ (tres ensayos, 747 participantes; evidencia de certeza muy baja). Dos ensayos tuvieron estimaciones puntuales más altas contra la TQ mientras que el otro mostraba lo contrario. El evento adverso informado con más frecuencia en el grupo de TQ fue una disminución en el nivel de hemoglobina (19 de 29 eventos). Es poco probable que otros eventos adversos graves estén causados por la TQ, aunque se observan en el grupo de esta (infección de hepatitis E, absceso de extremidades, neumonía, menorragia).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.