Pregunta de la revisión
Se intentó determinar si alguna de las técnicas avanzadas de selección de espermatozoides utilizadas para la reproducción asistida, a excepción del aumento ultraalto, altera las tasas de nacidos vivos, embarazo clínico, aborto espontáneo o anomalías fetales.
Antecedentes
La fecundación in vitro (FIV) con o sin inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es un tratamiento utilizado con frecuencia en las parejas subfértiles. Se cree que la selección de espermatozoides de alta calidad puede mejorar los resultados para estas parejas. Las técnicas avanzadas de selección de espermatozoides utilizan métodos complejos para seleccionar espermatozoides sanos, maduros y estructuralmente apropiados para la fecundación. A pesar del uso de estas técnicas en muchos centros de todo el mundo, su efectividad no está clara.
Características de los estudios
Se incluyeron ocho ensayos controlados aleatorios (un tipo de estudio en que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio), con 4147 mujeres. Cuatro estudios evaluaron la selección de espermatozoides por su capacidad para unirse al ácido hialurónico durante el proceso de ICSI (HA-ICSI) versus la ICSI. Un estudio comparó HA-ICSI versus SpermSlow. Un estudio comparó HA-ICSI versus clasificación de células activadas magnéticamente (CCAM) versus ICSI. Tres estudios compararon CCAM versus ICSI. Un estudio comparó la selección de espermatozoides mediante el potencial Zeta, de la carga de superficie versus la ICSI. Seis de los estudios incluidos informaron de las tasas de nacidos vivos; siete informaron del embarazo clínico; seis informaron del aborto espontáneo por embarazo clínico y por mujer asignada al azar; y ninguno informó de las anomalías fetales.
Resultados clave
La evidencia actual indica que es posible que las estrategias avanzadas de selección de espermatozoides en las técnicas de reproducción asistida (TRA) no den lugar a un aumento en la probabilidad de nacidos vivos. La única técnica de selección de espermatozoides que posiblemente aumenta las tasas de nacidos vivos y de embarazo clínico es la selección de espermatozoides mediante el potencial Zeta, aunque estos resultados fueron de calidad muy baja y se derivaron de un único estudio, por lo que su efecto no está claro. Existe evidencia de calidad baja de que la HA-ICSI disminuye las tasas de aborto espontáneo en comparación con la ICSI. No se conoce si las otras técnicas de selección de espermatozoides alteran las tasas de embarazo clínico o aborto espontáneo. No se informaron estudios sobre anomalías fetales y se requieren estudios adicionales de calidad adecuada antes de que se pueda recomendar el uso de cualquiera de estas técnicas avanzadas de selección de espermatozoides en la práctica clínica.
Calidad de la evidencia
La evidencia obtenida fue de calidad muy baja a baja. Las limitaciones principales fueron la imprecisión asociada con un número bajo de participantes o eventos y el alto riesgo de sesgo de rendimiento. No hubo datos sobre resultados clínicos importantes como las anomalías fetales.
La evidencia indica que la selección de los espermatozoides mediante la unión al ácido hialurónico pueden tener escaso o ningún efecto sobre los nacidos vivos o el embarazo clínico, aunque puede reducir el riesgo de aborto espontáneo. No existe certeza sobre el efecto de la selección de espermatozoides mediante la puntuación Zeta en los nacidos vivos, el embarazo clínico y el aborto espontáneo, debido principalmente a la calidad de la evidencia muy baja para esta intervención. No existe certeza sobre el efecto de las otras técnicas de selección sobre los nacidos vivos, el aborto espontáneo y el embarazo.
Se requieren estudios adicionales de alta calidad, incluidos los datos previstos de los estudios en curso identificados, para evaluar si alguna de estas técnicas avanzadas de selección de espermatozoides puede recomendarse para su uso en la práctica habitual.
Las técnicas de reproducción asistida (TRA), incluida la fertilización in vitro (FIV) y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), combinan los gametos para aumentar la probabilidad de fertilización y embarazo. Las técnicas avanzadas de selección de espermatozoides se utilizan cada vez más en las TRA, con mayor frecuencia en los ciclos donde se utiliza la ICSI. Se considera que las técnicas avanzadas de selección de espermatozoides aumentan la probabilidad de seleccionar espermatozoides estructuralmente intactos y maduros, con alta integridad del ADN para la fecundación. Las estrategias incluyen la selección según la carga de la superficie; la apoptosis de los espermatozoides; la birrefringencia de los espermatozoides; la capacidad de unirse al ácido hialurónico y la morfología de los espermatozoides bajo un aumento ultraalto. Estas técnicas tienen como objetivo mejorar los resultados de las TRA.
Evaluar la efectividad y la seguridad de las técnicas avanzadas de selección de espermatozoides en los resultados de las TRA.
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas (Registro Especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad, CENTRAL a través del Registro Cochrane de Estudios en Línea, MEDLINE, Embase, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); registros de ensayos (ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform); resúmenes de conferencias (Web of Knowledge); y literatura gris (OpenGrey) para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes. Se realizaron búsquedas manuales de las listas de referencias de los estudios incluidos y revisiones similares. La búsqueda se realizó en junio 2018.
Se incluyeron ECA que compararon técnicas avanzadas de selección de espermatozoides versus FIV estándar, ICSI u otra técnica. Se excluyeron los estudios de inyección intracitoplasmática de espermatozoides morfológicamente seleccionados (ICSI-MS), ya que son el tema de otra revisión Cochrane. Los resultados primarios medidos fueron nacidos vivos y aborto espontáneo por mujer asignada al azar. Las medidas de resultado secundarias incluyeron el embarazo clínico por mujer asignada al azar. Los eventos adversos secundarios medidos incluyeron los abortos espontáneos por embarazo clínico y las anomalías fetales.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los estudios y extrajeron los datos. Los posibles desacuerdos se resolvieron mediante la consulta con un tercer autor de la revisión. Se consultó a los investigadores de los estudios para resolver las dudas. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los estudios se combinaron mediante un modelo de efectos fijos. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se incluyeron ocho ECA (4147 mujeres). La calidad de la evidencia varió de muy baja a baja. Las principales limitaciones fueron la imprecisión, el sesgo de realización y el sesgo de abandono.
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides seleccionados con ácido hialurónico (HA-ICSI) en comparación con ICSI
Dos ECA compararon los efectos de la HA-ICSI versus la ICSI sobre los nacidos vivos. La calidad de la evidencia era baja. Puede haber escasa o ninguna diferencia entre los grupos: probabilidad del 25% de un nacido vivo con ICSI versus 24,5% al 31% con HA-ICSI (CR 1,09; IC del 95%: 0,97 a 1,23; 2903 mujeres,I2 = 0%, evidencia de calidad baja). Tres ECA informaron sobre el aborto espontáneo. La HA-ICSI puede disminuir el número de abortos espontáneos por mujer asignada al azar: probabilidad del 7% de un aborto espontáneo con ICSI versus 3% al 6% con HA-ICSI (CR 0,61; IC del 95%: 0,45 a 0,83; 3005 mujeres, I2 = 0%, evidencia de calidad baja), y por embarazo clínico: probabilidad del 20% de un aborto espontáneo con ICSI en comparación con 9% al 16% con HA-ICSI (CR 0,62; IC del 95%: 0,46 a 0,82; 1065 mujeres, I2 = 0%, evidencia de calidad baja). Cuatro ECA informaron sobre el embarazo clínico. Puede haber escasa o ninguna diferencia entre los grupos: probabilidad del 37% de un embarazo con ICSI versus 34% al 40% con HA-ICSI (CR 1,00; IC del 95%: 0,92 a 1,09; 3492 mujeres, I2 = 0%, evidencia de calidad baja).
HA-ICSI comparada con SpermSlow
Un ECA comparó HA-ICSI con SpermSlow. La calidad de la evidencia fue muy baja. No se conoce si la HA-ICSI mejora los nacidos vivos en comparación con SpermSlow (CR 1,13; IC del 95%: 0,64 a 2,01; 100 mujeres) o el embarazo clínico (RR 1,05; IC del 95%: 0,66 a 1,68; 100 mujeres). No se sabe si la HA-ICSI reduce el aborto espontáneo por mujer (CR 0,80; IC del 95%: 0,23 a 2,81; 100 mujeres) o por embarazo clínico (CR 0,76; IC del 95%: 0,24 a 2,44; 41 mujeres).
Clasificación de células activadas magnéticamente (CCAM) en comparación con ICSI
Un ECA comparó la CCAM con la ICSI con respecto a los nacidos vivos, tres informaron sobre el embarazo clínico y dos informaron sobre el aborto espontáneo. La calidad de la evidencia fue muy baja. No se conoce si la CCAM mejora los nacidos vivos (CR 1,95; IC del 95%: 0,89 a 4,29; 62 mujeres) o el embarazo clínico (CR 1,05; IC del 95%: 0,84 a 1,31; 413 mujeres;2 = 81%). Tampoco se conoce si la CCAM reduce el aborto espontáneo por mujer (CR 0,95; IC del 95%: 0,16 a 5,63; 150 mujeres;2 = 0%) o por embarazo clínico (CR 0,51; IC del 95%: 0,09 a 2,82; 53 mujeres; I2= 0)
Selección de espermatozoides mediante el potencial Zeta en comparación con la ICSI
Un ECA evaluó la selección de espermatozoides mediante el potencial Zeta. La calidad de la evidencia fue muy baja. No se conoce con certeza el efecto de la selección de espermatozoides mediante el potencial Zeta sobre los nacidos vivos (CR 2,48; IC del 95%: 1,34 a 4,56; 203 mujeres) o sobre el embarazo clínico (CR 1,82; IC del 95%: 1,20 a 2,75; 203 mujeres). Tampoco se conoce si la selección de espermatozoides mediante el potencial Zeta reduce el aborto espontáneo por mujer (CR 0,73; IC del 95%: 0,16 a 3,37; 203 mujeres) o por embarazo clínico (CR 0,41; IC del 95%: 0,10 a 1,68; un ECA; 62 mujeres).
CCAM comparada con HA-ICSI
Un ECA comparó CCAM con HA-ICSI. Este estudio no informó sobre los nacidos vivos. La calidad de la evidencia fue muy baja. No se conoce con certeza el efecto sobre el aborto espontáneo por mujer (CR 1,52; IC del 95%: 0,10 a 23,35; 78 mujeres) o por embarazo clínico (CR 1,06; IC del 95%: 0,07 a 15,64; 37 mujeres). Tampoco se conoce el efecto sobre el embarazo clínico (CR 1,44; IC del 95%: 0,91 a 2,27; 78 mujeres).
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