Antecedentes
En todo el mundo, el cáncer de pulmón provoca la mayoría de los casos de muerte relacionada con el cáncer entre los individuos de ambos sexos. En los pacientes adultos con enfermedades avanzadas, los regímenes de tratamiento basados en la combinación de cisplatino o carboplatino con un agente diferente se consideran la norma de atención. Sin embargo, pocos pacientes de edad avanzada se han incluido en los ensayos relevantes de quimioterapia, lo que ha dado lugar a inquietudes acerca de la seguridad y la eficacia de dichos regímenes, que se consideran la norma de atención para los pacientes adultos. En consecuencia, los pacientes de edad avanzada suelen ser tratados con regímenes de quimioterapia menos intensos.
Objetivos de la revisión
Los objetivos fueron investigar los efectos de diferentes regímenes de quimioterapia (agente único sin platino, combinado sin platino y combinado con platino) sobre la supervivencia, la calidad de vida, la reducción del tumor y la toxicidad en los pacientes de edad avanzada con cáncer de pulmón avanzado.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda sistemática (hasta el 31 de octubre de 2014) de los ensayos que compararon el tratamiento de agente único sin platino versus el tratamiento combinado sin platino, o el tratamiento combinado sin platino versus el tratamiento combinado con platino en pacientes con más de 70 años de edad que tienen cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado. En la revisión se incluyeron 51 estudios (siete estudios en el grupo de terapia de agente único sin platino comparado con terapia de combinación sin platino, y 44 estudios en el grupo de terapia de combinación sin platino comparado con terapia de combinación con platino). Sin embargo, solo se pudieron incluir 19 estudios en el metanálisis.
Resultados clave
Tratamiento de agente único sin platino versus tratamiento combinado sin platino
Se analizaron cinco ensayos con 1294 participantes. Se encontró que estos regímenes son igualmente efectivos para la supervivencia. Sin embargo, las combinaciones de agentes sin platino se asocian con mayores probabilidades de disminución del tamaño del tumor. También se encontró que estos regímenes son similares con respecto a las probabilidades de toxicidad grave como bajos niveles de hemoglobina, plaquetas y de recuentos de leucocitos (neutrófilos). Sólo dos ensayos evaluaron el impacto del tratamiento en la calidad de vida, y no se pudieron combinar estos resultados debido a la falta de información.
Tratamiento sin platino versus tratamiento combinado con platino
Se analizaron 14 ensayos que incluyeron 1705 participantes de edad avanzada. Se encontró que el tratamiento con platino se asocia con una supervivencia más prolongada y mayores probabilidades de disminución del tamaño del tumor entre los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, se encontró que estos regímenes son más tóxicos que los que se basan en agentes sin platino y tienen un mayor riesgo de provocar niveles bajos de hemoglobina y plaquetas, fatiga, náuseas o vómitos y entumecimiento o cosquilleo en las manos y los pies. Sólo cinco ensayos evaluaron el impacto del tratamiento en la calidad de vida, y no se pudieron combinar estos resultados debido a la falta de información.
Calidad de la evidencia
Tratamiento de agente único sin platino versus tratamiento combinado sin platino
La calidad de la evidencia sobre la supervivencia se disminuyó porque se informaron diferentes resultados en los estudios y porque tres ensayos incluidos se interrumpieron temprano, lo que también influyó en la calidad de la evidencia de las probabilidades de disminución del tamaño del tumor y de los niveles bajos de hemoglobina, plaquetas y recuentos de leucocitos. Para estos resultados, los problemas con el diseño del estudio también fueron un tema de preocupación, lo que dio lugar a una baja calidad de la evidencia.
Tratamiento combinado sin platino versus tratamiento combinado con platino
La calidad de la evidencia sobre el efecto beneficioso del tratamiento combinado con platino se disminuyó a moderada para la supervivencia debido a la inclusión de nueve ensayos que no se diseñaron específicamente para pacientes de edad avanzada. Otros problemas con el diseño de los estudios influyeron en la calidad de la evidencia sobre el intervalo hasta el crecimiento del tumor después del comienzo del tratamiento, la tasa de reducción del tumor y la toxicidad. Con respecto a los niveles bajos de hemoglobina y plaquetas, la calidad de la evidencia se disminuyó aún más a baja debido a la imprecisión de los resultados informados. Se reconoce que otras limitaciones como la edad sola quizás no sean criterios adecuados para seleccionar el mejor tratamiento. Los pacientes de edad avanzada pueden ser muy diferentes uno del otro en cuanto a otras afecciones de salud asociadas con el envejecimiento. Los pacientes de edad avanzada incluidos en los ensayos aleatorizados se seleccionaron mediante criterios estrictos de elegibilidad que excluyeron a la mayoría de los pacientes con otros problemas de salud. Por lo tanto, se considera que estos resultados se deben interpretar con una valoración clínica aplicada con respecto a la selección de un régimen apropiado de tratamiento.
En los pacientes con más de 70 años con CPCNP avanzado que no tienen comorbilidades significativas, el aumento de la supervivencia con el tratamiento combinado con platino se debe equilibrar contra el mayor riesgo de eventos adversos graves en comparación con el tratamiento sin platino. En los pacientes que no son candidatos apropiados para el tratamiento con platino se ha encontrado evidencia de baja calidad que indican que los regímenes combinados sin platino y el tratamiento de agente único tienen efectos similares sobre la supervivencia. No hay seguridad en cuanto a la comparabilidad de sus perfiles de eventos adversos. Se necesita evidencia adicional sobre la calidad de vida obtenidas de estudios adicionales para ayudar a informar la toma de decisiones.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) recién diagnosticado tienen más de 70 años de edad en el momento del diagnóstico. A pesar de lo anterior, estos pacientes están subrepresentados en los ensayos controlados aleatorizados (ECA). Por lo tanto, los regímenes más apropiados para estos pacientes son polémicos y no está clara la función del tratamiento de agente único o combinado. En este contexto, se justifica la realización de una revisión sistemática crítica de ECA en este grupo de pacientes.
Evaluar la efectividad y la seguridad de diferentes regímenes de quimioterapia citotóxica en pacientes de edad avanzada con CPCNP avanzado (estadios IIIB y IV) sin tratamiento previo. Evaluar también la repercusión de la quimioterapia citotóxica sobre la calidad de vida.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, 2014, número 10), MEDLINE (1966 hasta 31octubre 2014), EMBASE (1974 hasta 31octubre 2014), y en Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (1982 hasta 31octubre 2014). Además, se hicieron búsquedas manuales en las actas de los principales congresos, en listas de referencias de recursos relevantes y en la base de datos ClinicalTrial.gov.
Solamente se incluyeron los ECA que compararon el tratamiento de agente único sin platino versus el tratamiento combinado sin platino, o el tratamiento sin platino versus el tratamiento combinado con platino en pacientes con más de 70 años de edad con CPCNP avanzado. Se permitió la inclusión de ECA específicamente diseñados para la población de edad avanzada y los diseñados para análisis de subgrupos de edad avanzada.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y un tercer autor resolvió los desacuerdos. Se analizaron los siguientes resultados: supervivencia general (SG), tasa de supervivencia al año (SG1a), supervivencia libre de progresión (SLP), tasa de respuesta objetiva (TRO), eventos adversos graves y calidad de vida (CdV).
En la revisión se incluyeron 51 estudios: tratamiento de agente único sin platino versus tratamiento combinado sin platino (siete ensayos) y tratamiento combinado sin platino versus tratamiento combinado con platino (44 ensayos).
Tratamiento de agente único sin platino versus tratamiento combinado sin platino
La evidencia de calidad baja indica que estos tratamientos tienen efectos similares sobre la supervivencia general (Hazard Ratio (HR) 0,92; intervalo de confianza[IC] del 95%: 0,72 a 1,17; participantes = 1062; cinco ECA), 1yOS (cociente de riesgos[CR] 0,88; IC del 95%: 0,73 a 1,07; participantes = 992; cuatro ECA) y SLP (HR 0,94; IC del 95%: 0,83 a 1,07; participantes = 942; cuatro ECA). El tratamiento combinado sin platino puede mejorar más la TRO en comparación con el tratamiento de agente único sin platino (CR 1,79; IC del 95%: 1,41 a 2,26; participantes = 1 014; cinco ECA; evidencia de calidad baja).
Las diferencias en los efectos sobre los eventos adversos graves entre los grupos de tratamiento fueron las siguientes: anemia: CR 1,10; 95%: 0,53 a 2,31; participantes = 983; cuatro ECA; evidencia de calidad muy baja; neutropenia: CR 1,26; IC del 95%: 0,96 a 1,65; participantes = 983; cuatro ECA; evidencia de calidad baja; y trombocitopenia: CR 1,45; IC del 95%: 0,73 a 2,89; participantes = 914; tres ECA ; evidencia de calidad muy baja. Solamente dos ECA evaluaron la calidad de vida. Sin embargo, no fue posible realizar un metanálisis debido a la escasez de datos disponibles.
Tratamiento sin platino versus tratamiento combinado con platino
El tratamiento de combinación de platino probablemente mejora la SG (HR 0,76; IC del 95%: 0,69 a 0,85; participantes = 1705; 13 ECA; evidencia de calidad moderada), 1yOS (CR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,96; participantes = 813; 13 ECA; evidencia de calidad moderada) y ORR (CR 1,57; IC del 95%: 1,32 a 1,85; participantes = 1432; 11 ECA; evidencia de calidad moderada) en comparación con los tratamientos que no son de platino. El tratamiento combinado con platino también puede mejorar la SLP, aunque la confianza en este resultado es limitada porque la calidad de la evidencia fue baja (HR 0,76; IC del 95%: 0,61 a 0,93; participantes = 1 273; nueve ECA).
Los efectos sobre los eventos adversos graves entre los grupos de tratamiento fueron los siguientes: anemia: CR 2,53; IC del 95%: 1,70 a 3,76; participantes = 1 437; 11 ECA; evidencia de calidad baja; trombocitopenia: CR 3,59; IC del 95%: 2,22 a 5,82; participantes = 1 260; nueve ECA ; evidencia de calidad baja: fatiga: CR 1,56; IC del 95%: 1,02 a 2,38; participantes = 1 150; siete ECA; emesis: CR 3,64; IC del 95%: 1,82 a 7,29; participantes = 1 193; ocho ECA; y neuropatía periférica: CR 7,02; IC del 95%: 2,42 a 20,41; participantes = 776; cinco ECA ; evidencia de calidad baja. Solamente cinco ECA evaluaron la CdV. Sin embargo, no fue posible realizar un metanálisis debido a la escasez de datos disponibles.
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