Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre la efectividad de diferentes métodos para tratar la acumulación de líquido alrededor de los pulmones en pacientes cuya causa fue el cáncer.
Antecedentes
El derrame pleural maligno (DPM) es una enfermedad que afecta a los pacientes con cáncer del revestimiento del pulmón. Esto puede provocar una acumulación de líquido en el espacio entre la parte exterior de los pulmones y la caja torácica (cavidad pleural), lo que a menudo produce disnea. Las opciones terapéuticas se centran en el control de los síntomas. Estas opciones incluyen la eliminación del líquido ya sea mediante drenaje torácico temporal, una exploración endoscópica de la cavidad pleural (toracoscopia) o un drenaje torácico semipermanente tunelizado debajo de la piel (drenaje pleural permanente). También puede recurrirse a la introducción de un producto químico en la cavidad pleural para evitar que vuelva a llenarse de líquido (pleurodesis). Se trató de averiguar cuál método era el más efectivo para evitar que se vuelva a acumular líquido (fracaso de la pleurodesis) y cuál era el mejor en cuanto a los efectos secundarios (incluidos el dolor y la fiebre) y otros resultados importantes, como la disnea y la calidad de vida.
Características de los estudios
Para responder esta pregunta, se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes. Resultó de interés la investigación de alta calidad, por lo tanto solo se buscaron ensayos controlados aleatorizados (en los que los participantes se asignan al azar a los tratamientos que se están investigando). Se analizó la mayoría de los datos con el «metanálisis en red», que permite comparar muchas intervenciones diferentes en un solo análisis. Este análisis jerarquiza las intervenciones según el orden de efectividad.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia de los estudios se clasificó en cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de certeza muy baja significa que hay muy poca seguridad en los resultados. La evidencia de certeza alta significa que hay mucha confianza en los resultados. Muchos de los estudios eran de calidad baja y los estudios individuales diferían bastante entre sí. Esto dificultó la extracción de conclusiones definitivas.
Resultados clave
De las búsquedas realizadas en junio 2019, se encontraron 80 estudios (18 nuevos) con 5507 participantes (2079 nuevos).
En el metanálisis en red, se encontró que la administración de talco a través de un tubo torácico después de drenar el fluido (suspensión de talco) provocó menos fracasos de la pleurodesis que otros métodos de uso frecuente, como los medicamentos doxiciclina o bleomicina a través de un drenaje torácico (certeza baja). Es probable que un procedimiento de toracoscopia para extraer el líquido e insuflar talco en el tórax (pleurodesis con talco) sea igual de efectivo que la suspensión de talco (certeza moderada).
Hubo un nivel de certeza bajo de que el riesgo de presentar fiebre sea similar entre los tratamientos. Tal vez haya escasa diferencia entre los tratamientos en cuanto a la posibilidad de presentar dolor (certeza baja para la bleomicina, los DPP y la doxiciclina; certeza muy baja para la pleurodesis con talco ).
Un DPP, que permite el drenaje intermitente de líquido domiciliario, podría aliviar la disnea al igual que un procedimiento de suspensión de talco (certeza baja).
Tal vez haya escasa diferencia en el riesgo de muerte entre los tratamientos cuando se comparan con la suspensión de talco (certeza baja para la bleomicina y el DPP sin drenaje diario; certeza muy baja para la pleurodesis con talco y la doxiciclina).
La probabilidad de necesitar otro procedimiento invasivo para eliminar el líquido fue menor después de un DPP que después de una pleurodesis con talco (certeza moderada).
Conclusiones
La evidencia disponible muestra que la pleurodesis con talco y la suspensión de talco son formas eficaces para tratar los DPM, con tasas de fracaso de la pleurodesis inferiores a las de otros métodos utilizados con frecuencia. Sin embargo, también es importante tener en cuenta la experiencia global de estos agentes y la información sobre la seguridad y los efectos secundarios cuando se elige el método de pleurodesis más adecuado.
Es menos probable que los DPP impidan que el líquido pleural se vuelva a acumular que la suspensión de talco, pero podrían ser igual de efectivos para ayudar con la disnea. Los pacientes con un DPP tienen menos probabilidades de requerir otro procedimiento invasivo para tratar el derrame pleural en el futuro.
Se necesitan estudios de investigación adicionales para explorar en mayor detalle a determinados grupos de pacientes y analizar los resultados como la disnea y la calidad de vida. Lo ideal sería tener una comprensión más cabal de los posibles efectos perjudiciales de los tratamientos, desde la perspectiva de los pacientes.
Sobre la base de la evidencia disponible, la pleurodesis con talco y la suspensión de talco son métodos eficaces para lograr la pleurodesis, con tasas de fracaso inferiores a las de otras intervenciones de uso frecuente.
Los DPP proporcionan un enfoque alternativo; aunque se asocian con tasas inferiores de pleurodesis definitiva, probablemente se puede obtener un control similar a la disnea, con un menor riesgo de requerir una nueva intervención pleural invasiva.
A la hora de elegir una intervención hay que tener en cuenta la disponibilidad local, la experiencia mundial con los agentes y los eventos adversos (que tal vez no se identificaron en los ensayos aleatorizados) y la preferencia del paciente.
Se necesitan estudios de investigación adicionales para delinear las funciones de los diferentes tratamientos según las características del paciente, como la presencia de atrapamiento pulmonar. Para fundamentar la adopción de las decisiones clínicas, es primordial prestar más atención a los resultados centrados en el paciente, como la disnea, la calidad de vida y la preferencia del paciente. En los futuros diseños de los ensayos será fundamental prestar mucha atención a la minimización del riesgo de sesgo y a la estandarización de las medidas de resultado.
El derrame pleural maligno (DPM) es un trastorno frecuente de los pacientes oncológicos y suele asociarse con una disnea importante. Existen varias opciones terapéuticas disponibles para la acumulación descontrolada de líquido pleural, incluida la administración de un agente de pleurodesis (ya sea a través de un drenaje torácico o de una toracoscopia) o la inserción de un drenaje pleural permanente (DPP). Esta es una actualización de una revisión publicada en el número 5 de 2016, que reemplazó a la original, publicada en 2004.
Determinar la estrategia de tratamiento óptima para los adultos con derrame pleural maligno en términos de éxito de la pleurodesis y cuantificar las diferencias en los resultados y los efectos adversos comunicados por el paciente entre las intervenciones.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y en otras tres bases de datos, hasta junio 2019. Se cribaron las listas de referencias de otras publicaciones relevantes y se realizaron búsquedas en los registros de ensayos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de intervenciones intrapleurales para adultos con DPM sintomático que compararon los tipos de esclerosante, el modo de administración y la utilización del DPP.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos, de forma independiente, sobre el diseño del estudio, las características del estudio, las medidas de resultado, los posibles modificadores del efecto y el riesgo de sesgo.
El resultado primario fue la tasa de fracaso de la pleurodesis. Los resultados secundarios fueron los eventos adversos, el control de la disnea notificado por el paciente, la calidad de vida, el costo, la mortalidad, la supervivencia, la duración de la estancia hospitalaria y la aceptabilidad del paciente.
Se realizaron metanálisis en red con los datos de los resultados primarios y los resultados secundarios con suficientes datos. También se realizaron metanálisis por pares de datos de comparación directa. Si se consideró que las intervenciones conjuntas no eran aleatorizadas, o si no se encontraron suficientes datos disponibles, se informó sobre los resultados mediante una síntesis narrativa. Para el resultado primario, se realizaron análisis de sensibilidad para explorar las posibles causas de heterogeneidad y también para evaluar los agentes de pleurodesis administrados exclusivamente a través de un drenaje torácico.
La certeza de la evidencia se evaluó con criterios GRADE.
Se identificaron 80 ensayos aleatorizados (18 nuevos), con 5507 participantes. Se encontró que todos los estudios, excepto tres, tenían un riesgo de sesgo alto o incierto para al menos un dominio. Debido a la naturaleza de las intervenciones, se desenmascaró la mayoría de los estudios.
Tasa de fracaso de la pleurodesis
Se incluyeron 55 estudios de 21 intervenciones en el metanálisis primario en red. Se estimó la posición de la efectividad de cada intervención. La suspensión de talco (posición 6, intervalo de credibilidad [ICr] del 95%: 3 a 10) es un agente eficaz de pleurodesis (certeza moderada en comparación con el placebo) y podría producir menos fracasos de la pleurodesis que la bleomicina y la doxiciclina (bleomicina frente a suspensión de talco: odds ratio [OR] 2,24; ICr del 95%: 1,10 a 4,68; certeza baja; posición 11, ICr del 95%: 7 a 15; doxiciclina frente a la suspensión de talco: OR 2,51; ICr del 95%: 0,81 a 8,40; certeza baja; posición 12, ICr del 95%: 5 a 18).
Hay escasa evidencia de una diferencia entre la tasa de fracaso de la pleurodesis con talco respecto de la pleurodesis con suspensión de talco (OR 0,50; ICr del 95%: 0,21 a 1,02; certeza moderada). La evidencia de que alguna diferencia se haya reducido aún más cuando se restringió el análisis a los estudios de riesgo de sesgo bajo (definido como un máximo de un dominio de riesgo alto en la evaluación del riesgo de sesgo) (fracaso de la pleurodesis con talco versus la suspensión de talco: OR 0,78; ICr del 95%: 0,16 a 2,08).
Los DPP sin drenaje diario probablemente son menos eficaces para obtener una pleurodesis definitiva (cese del drenaje del líquido pleural que facilita la retirada del DPP) que la suspensión de talco (OR 7,60; ICr del 95%: 2,96 a 20,47; posición = 18/21, ICr del 95%: 13 a 21; certeza moderada). El DPP con drenaje diario o la instilación de suspensión de talco a través del DPP probablemente reducirán las tasas de fracaso de la pleurodesis.
Efectos adversos
Los efectos adversos se informaron de manera irregular. Se realizaron metanálisis en red para el riesgo de dolor y de fiebre relacionado con el procedimiento.
La evidencia del riesgo de presentar fiebre tuvo una certeza baja, aunque se indicó que podría haber una escasa diferencia entre las intervenciones en relación con la suspensión de talco (pleurodesis con talco): OR 0,89; ICr del 95%: 0,11 a 6,67; bleomicina: OR 2,33; ICr del 95%: 0,45 a 12,50; DPP: OR 0,41; ICr del 95%: 0,00 a 50,00; doxiciclina: OR 0,85; ICr del 95%: 0,05 a 14,29).
La evidencia también indicó que podría haber una pequeña diferencia entre las intervenciones, en cuanto al riesgo de padecer dolor relacionado con el procedimiento, en relación con la suspensión de talco (pleurodesis con talco): OR 1,26; ICr del 95%: 0,45 a 6,04; certeza muy baja; bleomicina: OR 2,85; ICr del 95%: 0,78 a 11,53; certeza baja; DPP: OR 1,30; ICr del 95%: 0,29 a 5,87; certeza baja; doxiciclina: OR 3,35; ICr del 95%: 0,64 a 19,72; certeza baja).
Control de la disnea comunicado por el paciente
El metanálisis por pares indica que probablemente no hay diferencias en el control de la disnea, en relación con la suspensión de talco, de la pleurodesis con talco (diferencia de medias [DM] 4,00 mm, IC del 95%: -6,26 a 14,26) en una escala analógica visual de 100 mm para la disnea; estudios = 1; participantes = 184; certeza moderada) y las DPP sin drenaje diario (DM -6,12 mm, IC del 95%: -16,32 a 4,08; estudios = 2; participantes = 160; certeza baja).
Mortalidad global
Es posible que una pequeña diferencia entre las intervenciones en comparación con la suspensión de talco (bleomicina y DPP sin drenaje diario; certeza baja), aunque la evidencia es incierta en el caso de la pleurodesis con talco y la doxiciclina.
Aceptabilidad del paciente
El metanálisis por pares demostró que los DPP probablemente representan un menor riesgo de tener que volver a requerir una intervención pleural invasiva (OR 0,25; ICr del 95%: 0,13 a 0,48; certeza moderada) en relación con la suspensión de talco. Es probable que haya escasa diferencia en el riesgo de que de tener que volver a realizar una intervención pleural invasiva con la pleurodesis con talco en relación con la suspensión de talco (OR 0,96; IC del 95%: 0,59 a 1,56; certeza moderada).
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