Antecedentes
La psicoterapia madre-lactante (PML) se dirige a abordar los problemas en la relación entre la madre y el lactante y problemas como el llanto excesivo y las dificultades para dormir / comer. Un psicoterapeuta madre-lactante trabaja directamente con la madre y el lactante en el domicilio o el consultorio para identificar patrones inconscientes de relación y comportamiento, así como influencias pasadas que impiden la relación entre la madre y el lactante. Las madres pueden ser derivadas a este servicio (p.ej. por un médico general en el Reino Unido) o pueden autoderivarse a servicios de atención privada. La intervención se administra a diadas individuales pero también se le puede brindar a grupos pequeños de madres y lactantes.
Pregunta de la revisión
Esta revisión examinó si la PML es eficaz para mejorar la relación entre la madre y el lactante u otros aspectos del funcionamiento de la madre o el lactante, e identificar los componentes del programa que parecen asociarse con resultados más eficaces y factores que modifiquen la efectividad de la intervención (p.ej. duración del programa, objetivo del programa).
Características de los estudios
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas y se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA, donde los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) y un ensayo aleatorio grupal (donde las prisiones en lugar de los participantes se utilizaron como unidad de asignación al azar), en los que los participantes se asignaron a recibir PML versus un grupo control y que informaron resultados con el uso de al menos una medida estándar de resultado (es decir, un instrumento que se ha probado para asegurar que mide confiablemente el resultado bajo investigación).
Las pruebas están actualizadas hasta el 13 de enero de 2014.
Se identificaron ocho estudios con 846 participantes asignados al azar que compararon PML con un grupo control ningún tratamiento (cuatro estudios) o PML con otros tipos de tratamiento (cuatro estudios).
Resultados clave
Los estudios que compararon PML con un grupo control ningún tratamiento contribuyeron con datos a 19 metanálisis de resultados primarios de salud mental materna (depresión), resultados de interacción entre la madre y el lactante de sensibilidad materna (es decir, el grado en el que el cuidador responde de una manera oportuna y ajustada), vinculación con el lactante y participación positiva de la madre y resultados infantiles de la categoría de vínculo del lactante (la capacidad del lactante de buscar y mantener la cercanía con su cuidador primario; el vínculo entre el cuidador y el lactante se clasifica de la siguiente manera: vínculo infantil "seguro" es un resultado positivo que indica que al lactante se le puede reconfortar cuando está angustiado y puede utilizar a la madre como una base segura desde la cual explorar el ambiente. Los lactantes que se vinculan de manera insegura están "en evitación" [es decir, al parecer no necesitan ser reconfortados cuando están angustiados e intentan controlar la angustia ellos mismos]; o son "resistentes" [es decir, no es posible reconfortarlos cuando están angustiados y alternan entre la resistencia y la ira]. Los lactantes que se definen como "desorganizados" no pueden producir una estrategia coherente ante la angustia y tienen un comportamiento que es una mezcla de aproximación y evitación al cuidador); y resultados secundarios del comportamiento del lactante y su desarrollo cognitivo (es decir, desarrollo intelectual que incluye el pensamiento, la solución de problemas y la comunicación).
En los análisis, las madres que recibieron PML tuvieron más probabilidades de tener un lactante apegado emocionalmente de manera segura a la madre después de la intervención; lo anterior es un resultado favorable pero hay pruebas de muy baja calidad para apoyarlo.
Los estudios que comparan PML con otro modelo de tratamiento contribuyeron con datos a 15 metanálisis con evaluaciones de resultados primarios, que incluyen la salud mental de la madre, la interacción entre la madre y el lactante (sensibilidad materna); el vínculo del lactante y el comportamiento del lactante, o resultados infantiles secundarios como el desarrollo cognitivo del lactante. Ninguna de estas comparaciones indicó diferencias que favorecieran a la PML o a la intervención alternativa.
Ninguna de las comparaciones de PML con un grupo control o un grupo de tratamiento de comparación mostró cambios adversos en cualquier resultado.
Se concluye que, aunque la PML parece ser un método alentador para mejorar la seguridad del vínculo del lactante, no hay pruebas acerca de sus efectos beneficiosos en cuanto a otros resultados, ni pruebas que muestren que es más eficaz que otros tipos de tratamiento para las madres y los lactantes. Se necesita investigación adicional.
Calidad de la evidencia
Los estudios incluidos fueron poco claros acerca de criterios importantes de calidad, tuvieron limitaciones en cuanto al diseño o los métodos, o se consideró que tenían riesgo de sesgo. Estas pruebas de menor calidad dan menos confianza en los efectos observados.
Aunque los resultados de la presente revisión indican que la PML es un modelo alentador en cuanto a mejorar la seguridad del vínculo del lactante en las familias con alto riesgo, no hubo diferencias significativas en comparación con ningún tratamiento o tratamiento habitual para otros resultados basados en la madre o en la relación, ni pruebas de que la PML sea más eficaz que otros métodos de trabajo con las madres y los lactantes. Se necesitan rigurosos estudios de investigación adicionales para establecer la repercusión de la PML sobre factores mediadores potencialmente importantes como la salud mental de la madre, el funcionamiento reflexivo y la interacción entre la madre y el lactante.
La psicoterapia madre-lactante (PML) es una intervención diádica que trabaja de manera conjunta con la madre y el lactante, con la intención de mejorar su relación y promover el vínculo con el lactante y su desarrollo óptimo. Con el objetivo de lograr lo anterior, la PML se dirige a los puntos de vista de la madre acerca de su lactante que pueden estar afectados por sus propias experiencias, y los vincula a la relación actual con su lactante para mejorar directamente la relación entre la madre y el lactante.
1. Evaluar la efectividad de la PML para mejorar la salud mental de la madre y el lactante y la relación entre ellos.
2. Identificar los componentes del programa que parecen asociarse con resultados más eficaces y los factores que modifican la efectividad de la intervención (p.ej. duración del programa, objetivo del programa).
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas el 13 de enero de 2014: Registro Cochrane Central de Ensayos Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, (2014, número 1), Ovid MEDLINE, EMBASE,CINAHL,PsycINFO, BIOSIS Citation Index, Science Citation Index, ERIC y Sociological Abstracts. También se hicieron búsquedas en el metaRegister of Controlled Trials, se verificaron las listas de referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios y con otros expertos.
Dos revisores de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los estudios. Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos controlados cuasialeatorios que compararon un programa de PML dirigido a las madres con neonatos con 24 meses o menos de edad al ingreso al estudio, con una condición control (es decir, lista de espera, ningún tratamiento o tratamiento habitual) y que utilizaron al menos una medida estandarizada de funcionamiento materno o infantil. También se incluyeron los estudios que solamente utilizaron un segundo grupo de tratamiento.
Se cumplieron los procedimientos métodológicos estándar de la Colaboración Cochrane. El efecto del tratamiento para los resultados de los estudios se estandarizó mediante la división de la diferencia de medias (DM) de las puntuaciones posintervención entre los grupos de intervención y control, con la desviación estándar agrupada. Se presentaron las diferencias de medias estandarizadas (DME) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos continuos, así como los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos. Se realizó un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios.
Se incluyeron ocho estudios con 846 participantes asignados al azar, y de estos, cuatro estudios incluyeron comparaciones de PML con grupos control solamente. Cuatro estudios incluyeron comparaciones con otro grupo de tratamiento (es decir, otra PML, asesoramiento mediante interacción con vídeo, psicoeducación, orientación o terapia cognitivo-conductual [TCC]); dos de estos estudios incluyeron un grupo control además de un grupo de tratamiento alternativo. Las muestras incluyeron pacientes con depresión puerperal, vínculo ansioso o inseguro, maltratadas y poblaciones de reclusas. Se evaluó el sesgo potencial (generación de la secuencia aleatoria, ocultación de la asignación, datos incompletos de resultado, informe selectivo, cegamiento de las participantes y el personal, cegamiento de la evaluación de resultado y otros sesgos). Cuatro estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo en cuatro o más dominios. Cuatro estudios tuvieron alto riesgo de sesgo para la ocultación de la asignación, y ningún estudio cegó a las participantes o el personal a la intervención. Cinco estudios no proporcionaron información suficiente para la evaluación del riesgo de sesgo en al menos un dominio (se calificó como incierto).
Seis estudios contribuyeron con datos a las comparaciones PML versus control, lo que produjo 19 metanálisis de resultados medidos tras la intervención, al seguimiento o ambos, para los resultados primarios depresión materna (datos dicotómicos y continuos); medidas de interacción madre-lactante (es decir, sensibilidad materna, vinculación con el lactante y participación de la madre); categoría de vínculo del lactante (seguro, en evitación, desorganizado, resistente); cambio del vínculo (inseguro a seguro, estable seguro, seguro a inseguro, estable inseguro); comportamiento del lactante y resultados secundarios (p.ej. desarrollo cognitivo del lactante). Los resultados no favorecieron a la PML ni al control en la incidencia de depresión materna (CR 0,74; IC del 95%: 0,52 a 1,04; tres estudios, 278 participantes, pruebas de baja calidad) ni en los niveles de depresión informados por la madre (DME -0,22; IC del 95%: -0,46 a 0,02; cuatro estudios, 356 participantes, pruebas de baja calidad). Hubo mejorías que favorecieron a la PML en la proporción de lactantes con vínculo seguro posintervención (CR 8,93; IC del 95%: 1,25 a 63,70; dos estudios, 168 participantes, pruebas de muy baja calidad); una reducción del número de lactantes con un estilo de vínculo en evitación posintervención (CR 0,48; IC del 95%: 0,24 a 0,95; dos estudios, 168 participantes, pruebas de baja calidad); menos neonatos con vínculo desorganizado posintervención (CR 0,32; IC del 95%: 0,17 a 0,58; dos estudios, 168 participantes, pruebas de baja calidad); y un aumento en la proporción de lactantes que cambió de vínculo inseguro a seguro posintervención (CR 11,45; IC del 95%: 3,11 a 42,08; dos estudios, 168 participantes, pruebas de baja calidad). No hubo diferencias entre PML y control en cualquiera de los metanálisis para los otros resultados primarios (es decir, efectos adversos) ni para los resultados secundarios.
Cuatro estudios contribuyeron con datos posintervención o durante el seguimiento para los análisis PML versus tratamientos alternativos, lo que produjo 15 metanálisis que midieron salud mental materna (depresión); interacción entre la madre y el lactante (sensibilidad materna); categoría de vínculo del lactante (seguro, en evitación, resistente, desorganizado) y el cambio del vínculo (inseguro a seguro, estable seguro, seguro a inseguro, estable inseguro); comportamiento del lactante y desarrollo cognitivo del lactante. Ninguno de los otros metanálisis de los resultados primarios (es decir, efectos adversos) o los resultados secundarios de PML versus tratamiento alternativo mostró diferencias en el resultado o cualquier cambio adverso.
Se utilizaron los Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE) para calificar la calidad general de las pruebas. En todas las comparaciones las pruebas se calificaron de calidad baja o muy baja para la depresión materna y el vínculo del lactante seguro o desorganizado. La calificación de calidad de las pruebas se disminuyó porque hubo riesgo de sesgo en el diseño del estudio o la realización del ensayo. Los estudios incluidos también incluyeron relativamente pocos participantes, los valores de los IC fueron amplios (falta de precisión) y en algunos casos se detectó heterogeneidad clínica y estadística (falta de consistencia). Las pruebas de menor calidad dieron lugar a una menor confianza en la estimación del efecto para esos resultados.
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