Pregunta de la revisión
Comparar los efectos de la técnica de colocación de alambre guía en el conducto pancreático (AGCP) con otras técnicas endoscópicas para obtener acceso al conducto biliar cuando el acceso al conducto biliar se considera difícil mediante el uso de las técnicas tradicionales.
Antecedentes
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) combina la endoscopia y la radiografía para diagnosticar y tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos. Se pasa un endoscopio a través del esófago, del estómago y en el duodeno donde se ubica el orificio de entrada de los conductos biliares y pancreáticos (ampolla). Luego se inserta una sonda a través del endoscopio y a través de la ampolla en el conducto biliar. Se inyecta el contraste en el conducto biliar y se toman radiografías para buscar los cálculos biliares o el bloqueo. El mayor riesgo de la CPRE es el desarrollo de inflamación del páncreas (pancreatitis) causada por el colorante o el catéter, que se presenta en el 5% al 10% de todos los procedimientos. Existe además un pequeño riesgo de hemorragia o de perforación de la pared intestinal.
Existen dos técnicas tradicionales para lograr el acceso al conducto biliar durante la CPRE. La primera técnica incluye la inserción de un catéter directamente en la ampolla y la inyección de colorante para confirmar el acceso al conducto biliar, y el segundo incluye el uso de un alambre guía para pasar a través de la ampolla y obtener acceso al conducto biliar. Una vez que se confirma mediante rayos X que el alambre guía está en el conducto biliar, se inyecta colorante en el conducto biliar.
Cuando el acceso al conducto biliar mediante el uso de las técnicas tradicionales es difícil, el endoscopista puede persistir con las técnicas tradicionales o utilizar técnicas más avanzadas como la incisión ciega en la ampolla (esfinterotomía precorte) o la inserción de un stent en el conducto pancreático (CP) para facilitar el acceso al conducto biliar. La técnica de colocación de AGCP es una técnica nueva para obtener acceso al conducto biliar y reducir el riesgo de pancreatitis posterior al procedimiento en los pacientes en los que las técnicas tradicionales no logran el acceso al conducto biliar. La técnica de colocación del AGCP incluye la inserción profunda en el CP de un primer alambre guía. Luego se utiliza un segundo alambre guía para pasar a través de la ampolla y lograr el acceso al conducto biliar. El primer alambre guía facilita el acceso al conducto biliar mediante el bloqueo de la abertura del CP.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda de la bibliografía el 15 de abril de 2016. Se identificaron siete ensayos controlados aleatorios realizados en China, Japón, Corea del Sur, España, Tailandia y los Estados Unidos que incluyeron a 577 participantes. Estos ensayos compararon la técnica de AGCP versus el uso persistente de técnicas tradicionales u otras técnicas avanzadas en pacientes sometidos a CPRE en los que el acceso al conducto biliar mediante las técnicas tradicionales se consideró difícil por parte de los endoscopistas. Al igual que en la práctica clínica, los criterios utilizados para definir un acceso difícil al conducto biliar fueron muy variables entre los estudios. Se evaluaron los resultados de pancreatitis posterior a la CPRE (PPCPRE), tasas de éxito en el acceso al conducto biliar y otras complicaciones posteriores a la CPRE (hemorragia, infección, orificio en la pared del intestino, muerte).
Resultados clave
Contrariamente a la creencia popular, la técnica de colocación de AGCP parece aumentar el riesgo de PPCPRE y no mejora la tasa de éxito del acceso al conducto biliar en comparación con otras técnicas endoscópicas. La técnica puede aumentar el riesgo de PPCPRE leve, pero no de PPCPRE moderada o grave. No hubo diferencias significativas en las tasas de éxito del acceso al conducto biliar. Los riesgos de otras complicaciones como hemorragia, orificio en la pared intestinal, inflamación del conducto biliar y muerte parecen ser bajos.
Calidad de la evidencia
En general, se considera que la calidad de las pruebas para el resultado de PPCPRE fue baja. Se consideró que ninguno de los estudios incluidos tuvo riesgo bajo de sesgo para todos los criterios. En la mayoría de los estudios los participantes y el personal médico conocían el método que se utilizaba, por lo que sus valoraciones pueden no haber sido objetivas y los resultados se deben interpretar con cautela.
En los pacientes con canulación difícil del colédoco, utilizar solamente la técnica de AGCP parece asociarse con un mayor riesgo de PPCPRE. La colocación profiláctica de stent en el CP después del uso de la técnica de colocación de AGCP puede reducir el riesgo de PPCPRE. Sin embargo, la técnica de AGCP no es superior a los intentos persistentes con la CC, la esfinterotomía precorte o el stent en el CP para lograr la canulación del colédoco. No se sabe la influencia de la cointervención de la administración rectal de fármacos antiinflamatorios no esteroideos durante el procedimiento.
La canulación difícil es un factor de riesgo de pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (PPCPRE). Se ha postulado que la técnica de colocación de un alambre guía en el conducto pancreático (AGCP) puede mejorar el éxito de la canulación biliar y reducir el riesgo de PPCPRE en pacientes con una canulación difícil.
Revisar sistemáticamente las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan la efectividad y la seguridad de la técnica de colocación de un AGCP en comparación con la canulación convencional (CC) persistente (canulación asistida con contraste o alambre guía) u otras técnicas avanzadas en pacientes con canulación biliar difícil para la prevención de la PPCPRE.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, y en las bases de datos CINAHL, principales actas de congresos, y se buscaron ensayos en curso en ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) hasta marzo 2016, utilizando el modelo del Grupo Cochrane de Enfermedades Esofago-gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas (Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group), sin restricciones de idioma.
ECA que compararan la técnica de colocación de AGCP versus CC persistente u otras técnicas avanzadas en pacientes sometidos a CPRE con canulación biliar difícil.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación de la calidad metodológica. Los datos dicotómicos se combinaron mediante el análisis de intención de tratar con modelos de efectos aleatorios para obtener los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba ji2 (p < 0,15) y la prueba I2(> 25%). Para explorar las fuentes de heterogeneidad, se realizaron análisis de subgrupos a priori según el diseño del ensayo, el uso de stent en el conducto pancreático (CP), la participación de médicos en adiestramiento en la canulación, el tipo de publicación y el riesgo de sesgo. Para evaluar la solidez de los resultados, se realizaron análisis de sensibilidad con diferentes estadísticas de resumen (CR versus odds ratio [OR]) y modelos metanalíticos (efectos fijos versus aleatorios).
Se incluyeron siete ECA con 577 participantes. No hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos para el resultado de la PPCPRE (P = 0,32; I2 = 15%). La técnica de colocación de AGCP aumentó significativamente la PPCPRE en comparación con otras técnicas endoscópicas (CR 1,98; IC del 95%: 1,14 a 3,42; pruebas de baja calidad). El número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional fue 13 (IC del 95%: 5 a 89). Entre los tres estudios que compararon la técnica de AGCP con CC persistente, la incidencia de la PPCPRE fue del 13,5% para la técnica de colocación de AGCP y del 8,7% para la CC persistente (CR 1,58; IC del 95%: 0,83 a 3,01; pruebas de baja calidad). Entre los dos estudios que compararon la técnica de colocación de AGCP con la esfinterotomía precorte, la incidencia de la PPCPRE fue del 29,8% en el grupo de AGCP versus del 10,3% en el grupo de precorte (CR 2,92; IC del 95%: 1,24 a 6,88; pruebas de baja calidad). Entre los dos estudios que compararon la técnica de colocación de AGCP con la de colocación de un stent en el CP, la incidencia de la PPCPRE fue del 11,7% para la técnica de AGCP y del 5,0% para la colocación de un stent en el CP (CR 1,75; IC del 95%: 0,08 a 37,50; pruebas de muy baja calidad). No hubo diferencias significativas en el éxito de la canulación del colédoco con la técnica aleatoria (CR 1,04; IC del 95%: 0,87 a 1,24; pruebas de baja calidad) ni en el éxito general de la canulación del colédoco (CR 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,18; pruebas de baja calidad) entre la técnica de AGCP y otras técnicas endoscópicas. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de otras complicaciones relacionadas con la CPRE (hemorragia, perforación, colangitis y mortalidad). Los resultados fueron sólidos en los análisis de sensibilidad. La calidad general de las pruebas para el resultado de la PPCPRE fue baja o muy baja debido a las limitaciones de los estudios y la imprecisión.
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