Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión fue comparar diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad de Graves. Se deseaba analizar si eliminar quirúrgicamente toda la glándula tiroides (tiroidectomía total) es mejor que eliminar la mayoría de la glándula (tiroidectomía subtotal) para controlar el aumento de la actividad de la glándula tiroides (hipertiroidismo) y los síntomas oculares asociados con la enfermedad de Graves.
Antecedentes
La enfermedad de Graves es una afección frecuente de la glándula tiroides, que tiene una función importante en el control del metabolismo del cuerpo. El propio sistema inmunológico del cuerpo ataca la glándula tiroides y hace que trabaje más intensamente. Esta hiperactividad puede provocar el aumento del riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares si no se trata durante un período prolongado. La enfermedad de Graves también causa protrusión ocular y puede limitar el movimiento de los ojos (oftalmopatía de Graves). La enfermedad de Graves en general se trata con medicación solamente o a veces con radiación u cirugía. En años recientes ha habido mayor interés en la cirugía para la enfermedad de Graves y otros problemas tiroideos, ya que los resultados de la cirugía y los resultados de la calidad de vida relacionada con la salud parecen ser alentadores. Sin embargo, hay controversia sobre qué técnica quirúrgica es mejor, ya que la tiroidectomía total puede proporcionar mejor control de la enfermedad a largo plazo en comparación con la tiroidectomía subtotal, pero tiene un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias, como el daño al denominado nervio laríngeo recurrente (que provoca disfunción de las cuerdas vocales).
Características de los estudios
Se identificaron cinco estudios controlados aleatorios que fueron relevantes para la pregunta de revisión y compararon directamente diferentes técnicas quirúrgicas para la tiroidectomía. Se incluyó un total de 886 participantes en los estudios y el seguimiento fue de entre seis meses y seis años. Los cinco estudios se realizaron en hospitales universitarios o centros terciarios de referencia para la enfermedad tiroidea. Los países participantes fueron Alemania, Suecia, Polonia y Taiwán. Ningún estudio se realizó en pacientes ambulatorios.
Resultados clave
Es probable que la tiroidectomía total mejore el control del hipertiroidismo en comparación con la tiroidectomía subtotal (ocho o nueve pacientes de 1000 presentarán recurrencia del hipertiroidismo después de la tiroidectomía total, en comparación con 55 a 67 pacientes de 1000 después de la tiroidectomía subtotal). Hay algunas pruebas que indican que el calcio sanguíneo permanentemente bajo (hipoparatirodismo) es más probable con la tiroidectomía total en comparación con la tiroidectomía subtotal (59 pacientes de 1000 después de la tiroidectomía total en comparación con 14 pacientes de 1000 después de la tiroidectomía subtotal presentarán este efecto secundario). Los síntomas oculares, así como el daño permanente al nervio laríngeo recurrente, no parecen estar relacionados con la elección de la técnica quirúrgica. Las muertes se informaron en pocas ocasiones en los estudios incluidos. Ningún estudio evaluó la calidad de vida relacionada con la salud o los efectos socioeconómicos (como la ausencia al trabajo).
Calidad de la evidencia
Los estudios de esta revisión carecen de pruebas de alta calidad. Se observaron varios problemas con el riesgo de sesgo como mediciones objetivas de los resultados sin saber la asignación de los participantes a los grupos de intervención (tiroidectomía total o subtotal) y dificultades para determinar si todos los resultados planificados en los estudios realmente se informaron en las publicaciones de estos estudios. Además, las tasas de resultados (tasas de eventos) fueron bastante bajas, lo que provoca que la estimación de las diferencias entre las técnicas quirúrgicas no sea precisa. Finalmente, todas las tiroidectomías las realizaron cirujanos experimentados y no se sabe si los resultados descritos serán iguales en otros contextos.
Actualidad de las pruebas
Este resumen en términos sencillos está actualizado hasta el 22 junio 2015.
La tiroidectomía total es más eficaz que la tiroidectomía subtotal (tiroidectomía bilateral subtotal y procedimiento de Dunhill) para prevenir el hipertiroidismo recurrente en la enfermedad de Graves. El tipo de cirugía realizada no afecta la regresión de la oftalmopatía de Graves. Hubo algunas pruebas de que la tiroidectomía total en comparación con la tiroidectomía subtotal provocó un riesgo mayor de hipocalcemia / hipoparatirodismo permanente que, sin embargo, no se observó en comparación con la tiroidectomía bilateral subtotal. La parálisis permanente del nervio laríngeo recurrente no pareció afectarse por el tipo de tiroidectomía. La calidad de vida relacionada con la salud como una medida de resultado importante para el paciente debe constituir el determinante fundamental de cualquier ensayo futuro sobre los efectos de la cirugía de la glándula tiroides para la enfermedad de Graves.
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune causada por la producción de auto-anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la glándula tiroides, que estimulan la producción de células foliculares de la hormona tiroidea. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo y puede causar considerable morbilidad, con aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares y respiratorios adversos. El 5% de los pacientes con enfermedad de Graves desarrolla oftalmopatía de Graves moderada a grave. La cirugía de la glándula tiroides por enfermedad de Graves se clasifica habitualmente en una de tres categorías: 1) tiroidectomía total, que tiene como objetivo lograr la extracción macroscópica completa del tejido tiroideo; 2) tiroidectomía bilateral subtotal, en la que se conservan residuos bilaterales de la glándula tiroides; y 3) tiroidectomía unilateral total y contralateral subtotal, o el procedimiento de Dunhill. Las guías recientes de la American Thyroid Association para el tratamiento del hipertiroidismo de Graves enfatizan la función de la cirugía como uno de los tratamientos de primera línea. La tiroidectomía total elimina el tejido objetivo para el anticuerpo receptor de la hormona estimulante de la glándula tiroides. Controla el hipertiroidismo al costo del reemplazo vitalicio con tiroxina. La tiroidectomía subtotal conserva un residuo de la glándula tiroides y puede tener menos probabilidades de complicaciones; sin embargo, se puede esperar una tasa mayor de hipertiroidismo recurrente y la cirugía de revisión sería desafiante. Actualmente la elección de la técnica de tiroidectomía depende mayoritariamente de la preferencia de cirujanos, y se requiere una revisión sistemática de la base de las pruebas para determinar qué opción ofrece los mejores resultados para los pacientes.
Evaluar la técnica quirúrgica óptima para la enfermedad de Graves y la oftalmopatía de Graves.
Se hicieron búsquedas en la Cochrane Library, MEDLINE y PubMed, EMBASE, ClinicalTrials.gov, y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). La fecha de la última búsqueda fue junio 2015 para todas las bases de datos. No se aplicó ninguna restricción de idiomas.
Solamente fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeron participantes con un diagnóstico de enfermedad de Graves según las características clínicas y los resultados bioquímicos del hipertiroidismo. Los ensayos tenían que comparar directamente al menos dos técnicas quirúrgicas de la tiroidectomía. No hubo límite de edad para la inclusión de los estudios.
Dos revisores de forma independiente extrajeron y verificaron en forma cruzada los datos para el análisis, evaluaron el riesgo de sesgo y establecieron tablas "Resumen de los hallazgos" mediante el instrumento GRADE. Los revisores de rango superior examinaron los datos y conciliaron los desacuerdos.
Se incluyeron cinco ECA con 886 participantes; 172 se asignaron al azar a tiroidectomía total, 383 se asignaron al azar a tiroidectomía bilateral subtotal, 309 se asignaron al azar al procedimiento de Dunhill y 22 se asignaron al azar a tiroidectomía bilateral subtotal o procedimiento de Dunhill. El seguimiento varió entre seis meses y seis años. Un ensayo tuvo tres brazos de comparación. Los cinco ensayos se realizaron en hospitales universitarios o centros terciarios de referencia para la enfermedad tiroidea. Todas las tiroidectomías las realizaron cirujanos experimentados. La calidad general de las pruebas varió desde baja a moderada. En todos los ensayos, los procedimientos de cegamiento se describieron de manera insuficiente. En un ensayo se ocultó la evaluación de resultado para los resultados objetivos. Los cirujanos no estaban cegados en los ensayos. En un ensayo los participantes estaban cegados. El sesgo de desgaste fue un problema significativo en un ensayo, con pérdidas del 35% al seguimiento. En un ensayo el análisis no se realizó sobre la base de la intención de tratar.
La tiroidectomía total fue más eficaz que las técnicas subtotales de tiroidectomía (tiroidectomía bilateral subtotal y procedimiento de Dunhill) para prevenir el hipertiroidismo recurrente en 0/150 versus 11/200 participantes (OR 0,14 [IC del 95%: 0,04 a 0,46]; P = 0,001; dos ensayos; pruebas de calidad moderada). La tiroidectomía total también fue más eficaz que la tiroidectomía bilateral subtotal para prevenir el hipertiroidismo recurrente en 0/150 versus 10/150 participantes (odds ratio [OR] 0,13 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,04 a 0,44]; P = 0,001; dos ensayos; pruebas de calidad moderada). En comparación con la tiroidectomía bilateral subtotal, el procedimiento de Dunhill tuvo mayores probabilidades de prevenir el hipertiroidismo recurrente en 20/283 versus 8/309 participantes (OR 2,73 [IC del 95%: 1,28 a 5,85]; P = 0,01; tres ensayos; pruebas de baja calidad). La tiroidectomía total en comparación con la tiroidectomía subtotal provocó un riesgo mayor de hipocalcemia / hipoparatirodismo permanente en 8/172 versus 3/221 participantes (OR 4,79 [IC del 95%: 1,36 a 16,83]; P = 0,01; tres ensayos; pruebas de baja calidad). Los efectos de las diversas técnicas quirúrgicas sobre la parálisis permanente del nervio laríngeo recurrente y la regresión de la oftalmopatía de Graves fueron neutrales. En un estudio se informó una muerte al tercer año de seguimiento. Ningún estudio investigó la calidad de vida relacionada con la salud o los efectos socioeconómicos.