Conclusión
No hay evidencia convincente para aprobar ni refutar que la combinación de fármacos es mejor que la administración de fármacos individuales para la fibromialgia.
Antecedentes
Las personas con fibromialgia presentan dolor constante y generalizado, trastornos del sueño y fatiga. Los fármacos comunes como el paracetamol (acetaminofeno) y el ibuprofeno no suelen ser eficaces. Los medicamentos utilizados para tratar la epilepsia o la depresión pueden ser eficaces en la fibromialgia y otras formas de dolor de larga duración en las que puede haber daño nervioso. Muchas personas con fibromialgia toman muchos fármacos diferentes para controlar el dolor. Esta revisión se realizó para encontrar evidencia acerca del uso de combinaciones de fármacos en comparación con fármacos individuales.
Características de los estudios
En septiembre de 2017 se buscaron ensayos clínicos en los que se utilizaron combinaciones de medicamentos para el dolor por fibromialgia en adultos. Se encontraron 16 estudios que evaluaron combinaciones de fármacos versus un fármaco para el dolor por fibromialgia.
Resultados clave
Estos estudios analizaron combinaciones de todo tipo de fármacos diferentes, aunque no proporcionaron datos suficientes para establecer conclusiones. Muchos de los estudios no compararon directamente una combinación de fármacos con cada fármaco individual. A veces compararon una combinación de fármacos con sólo uno de los fármacos de la combinación o sólo con placebo. Este hecho limitó la capacidad de establecer conclusiones.
La mayoría de los estudios no informaron de desenlaces importantes para las personas con fibromialgia. Algunos estudios mostraron que una combinación de fármacos es mejor para aliviar el dolor que un fármaco solo, pero otros estudios mostraron que un fármaco solo es mejor que una combinación de fármacos. Otros estudios no encontraron diferencias entre las combinaciones de fármacos y los fármacos individuales.
Los efectos secundarios no fueron graves, y generalmente no fueron diferentes entre el tratamiento de combinación y la monoterapia.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia de los estudios se calificó en cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de calidad muy baja significa que hay muy poca seguridad en los resultados. La evidencia de calidad alta significa que existe mucha seguridad en los resultados. En general, la calidad de la evidencia para los desenlaces importantes fue muy baja. Ninguna de las combinaciones de fármacos proporcionó información suficiente para los desenlaces de preferencia de esta revisión. Se considera que es muy probable que los estudios nuevos cambien las conclusiones establecidas a partir de estos estudios.
Hay pocos ensayos grandes y de alta calidad que comparen la farmacoterapia combinada con monoterapia para la fibromialgia, por lo que hay evidencia limitada para apoyar o refutar la administración de la farmacoterapia combinada para la fibromialgia.
La fibromialgia es una afección crónica de dolor generalizado que afecta a millones de personas en todo el mundo. Las farmacoterapias actuales suelen no ser efectivas y suelen tener una tolerabilidad deficiente. La combinación de diferentes agentes podría proporcionar un alivio superior del dolor y posiblemente también menos efectos secundarios.
Evaluar la eficacia, la seguridad, y la tolerabilidad de la farmacoterapia combinada en comparación con la monoterapia o el placebo, o ambos, para el tratamiento del dolor por fibromialgia en adultos.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase hasta septiembre de 2017. También se buscó en las listas de referencias de otras revisiones y en registros de ensayos.
Ensayos controlados aleatorizados doble ciego que compararon combinaciones de dos o más fármacos con placebo u otros comparadores, o ambos, para el tratamiento del dolor por fibromialgia.
De todos los estudios se extrajeron datos sobre: alivio del dolor informado por los participantes del 30% o el 50% o más; mucha o muchísima mejoría en la impresión global del paciente del cambio clínico (PGIC por sus siglas en inglés); cualquier otro desenlace de mejoría relacionado con el dolor; retiros (falta de eficacia, episodios adversos), participantes que presentaron algún episodio adverso, episodios adversos graves y episodios adversos específicos (p.ej., somnolencia y mareos). La comparación primaria fue entre la combinación y uno o todos los comparadores de agentes individuales. La evidencia se evaluó mediante GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos".
Se identificaron 16 estudios con 1474 participantes. Tres estudios combinaron un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) con una benzodiacepina (306 participantes); dos combinaron amitriptilina con fluoxetina (89 participantes); dos combinaron amitriptilina con un agente diferente (92 participantes); dos combinaron melatonina con un antidepresivo (164 participantes); uno combinó carisoprodol, paracetamol (acetaminofeno) y cafeína (58 participantes); uno combinó tramadol y paracetamol (acetaminofeno) (315 participantes); uno combinó ácido málico y magnesio (24 participantes); uno combinó un inhibidor de la monoaminoxidasa con 5-hidroxitriptófano (200 participantes); y otro combinó pregabalina con duloxetina (41 participantes). Seis estudios compararon la combinación de múltiples agentes con cada componente solo y con un placebo inactivo; tres estudios compararon la farmacoterapia de combinación con cada componente individual, pero no incluyeron un grupo placebo inactivo; dos estudios compararon la combinación de dos agentes con sólo uno de los agentes solo; y tres estudios compararon la combinación de dos o más agentes sólo con un placebo inactivo.
La heterogeneidad entre los estudios en cuanto a la clase de agentes evaluados, las combinaciones específicas utilizadas, los desenlaces informados y las dosis administradas impidieron la realización de cualquier metanálisis. Ninguna de las combinaciones de fármacos encontró datos suficientes para el análisis en comparación con el placebo u otros comparadores para los desenlaces de preferencia de esta revisión. Por lo tanto, se proporcionó una descripción narrativa de los resultados. No hubo evidencia sobre ninguna comparación para los desenlaces principales y secundarios, o la misma fue insuficiente. Dos estudios sólo informaron algún desenlace principal de interés (alivio del dolor informado por el paciente del 30%, o del 50%, o mayor). Para cada ítem del “Riesgo de sesgo”, sólo la mitad de los estudios o menos tuvieron un riesgo bajo inequívoco de sesgo. Fue común encontrar un alto riesgo de sesgo debido al tamaño pequeño y al informe selectivo.
Por lo tanto, la evaluación GRADE fue muy baja para los desenlaces principales de alivio del dolor del 30% o del 50% o mayor, mucha o muchísima mejoría en la impresión global del paciente del cambio clínico, cualquier desenlace relacionado con el dolor, cualquier episodio adverso presentado por los participantes, cualquier episodio adverso grave, o retiro debido a un episodio adverso.
Tres estudios encontraron alguna evidencia de que la farmacoterapia de combinación reduce el dolor en comparación con la monoterapia; estos ensayos probaron tres combinaciones diferentes: melatonina y amitriptilina, fluoxetina y amitriptilina, y pregabalina y duloxetina. Los episodios adversos presentados por los participantes no fueron graves, y cuando se informaron (en 12 de 16 estudios) todos los participantes los experimentaron, independientemente del tratamiento recibido. Los episodios adversos comunes fueron las náuseas, los mareos, la somnolencia y la cefalea.
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