Pregunta de la revisión
Se deseaba averiguar si los corticosteroides intranasales (esteroides aplicados en la nariz) son efectivos para el tratamiento de la rinitis que no es causada por alergia.
Antecedentes
La rinitis no alérgica es una enfermedad crónica de la nariz, que no es causada por infecciones o alergias. Los pacientes con rinitis no alérgica experimentan síntomas que afectan su calidad de vida, como obstrucción nasal, secreción nasal y estornudos. Los pacientes con rinitis no alérgica pueden ser divididos en diferentes subgrupos de acuerdo a las diferentes causas subyacentes de su enfermedad. Las causas subyacentes de la rinitis no alérgica no se comprenden completamente, por lo tanto, el tratamiento a menudo no logra tener éxito en estos pacientes.
Los corticosteroides tópicos (intranasales) se utilizan con el objetivo de reducir la inflamación. Son el fármaco prescrito más comúnmente en otras enfermedades crónicas de la nariz y los senos paranasales, como la rinitis alérgica y la rinosinusitis crónica. El tratamiento con corticosteroides intranasales puede administrarse con aerosoles o gotas y durante diferentes períodos de tiempo.
Características de los estudios
La revisión incluyó 34 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con un total de 4452 participantes. La mayoría de los estudios eran relativamente pequeños, aunque el estudio más grande incluyó a 983 pacientes en total. Todos los pacientes eran adultos o adolescentes (entre 12 y 18 años de edad) con rinitis no alérgica. Los estudios consideraron un rango de tipos, dosis y métodos de administración (p.ej. spray, gotas) de los corticosteroides intranasales. Nueve estudios fueron patrocinados por la industria farmacéutica o tuvieron patrocinadores comerciales. Un estudio fue financiado por el gobierno. En varios estudios, la industria farmacéutica o el patrocinador comercial podrían haber proporcionado los medicamentos, aunque no se conoce la función de la financiación. En ocho estudios no se informó la financiación.
Resultados clave
Corticosteroides intranasales en comparación con placebo
No está claro si los corticosteroides intranasales reducen la gravedad de la enfermedad informada por el paciente en los pacientes con rinitis no alérgica en comparación con placebo cuando se mide hasta los tres meses. Pueden mejorar la gravedad de la enfermedad informada por el paciente en comparación con placebo hasta las cuatro semanas; sin embargo, esta evidencia es de certeza baja. El tratamiento con corticosteroides intranasales probablemente aumenta el riesgo de epistaxis (hemorragia nasal), aunque no hay diferencias en el riesgo de otros efectos adversos. No es posible determinar a partir de esta revisión si existe una diferencia entre las diferentes concentraciones, métodos de administración o planes de tratamiento de los corticosteroides intranasales. No existen estudios de buena calidad que evalúen los cambios en la calidad de vida con los corticosteroides intranasales.
Corticosteroides intranasales en comparación con otros tratamientos
No hay evidencia suficiente para saber si el tratamiento con corticosteroides intranasales es mejor, peor o igual que el uso de otras estrategias de tratamiento como la irrigación con solución salina, los antihistamínicos intranasales, la capsaicina o el bromuro de ipratropio para la rinitis no alérgica.
Certeza de la evidencia
En general, la evidencia en cuanto a los corticosteroides intranasales en comparación con placebo para la mayoría de los resultados fue de certeza baja (la confianza en la estimación del efecto es baja) o muy baja (la confianza en la estimación del efecto es muy baja). Esto se debió a que la mayoría de los estudios fueron muy pequeños y utilizaron métodos diferentes para medir el mismo resultado. Esta evidencia está actualizada hasta julio de 2019.
En general, la certeza de la evidencia para la mayoría de los resultados de la revisión fue baja o muy baja. No queda claro si los corticosteroides intranasales reducen la gravedad de la enfermedad informada por el paciente en los pacientes con rinitis no alérgica en comparación con placebo, cuando se mide hasta los tres meses. Sin embargo, los corticosteroides intranasales probablemente tengan un mayor riesgo de epistaxis (un efecto adverso). Existen muy pocos estudios que comparen los corticosteroides intranasales con otras modalidades de tratamiento, lo que dificulta el establecimiento de conclusiones.
La rinitis no alérgica se define como una disfunción e inflamación no infecciosa de la mucosa nasal causada por agentes provocadores que no son alérgenos ni microbios. Es frecuente y se calcula que su prevalencia es de alrededor del 10% al 20%. Los pacientes experimentan síntomas de obstrucción nasal, rinorrea anterior/goteo posnasal y estornudos. Se pueden distinguir varios subgrupos de rinitis no alérgica, dependiendo del desencadenante responsable de los síntomas; los mismos incluyen la ocupación, el humo del cigarrillo, las hormonas, los medicamentos, los alimentos y la edad. A nivel molecular celular también se pueden identificar diferentes mecanismos de la enfermedad. Las pacientes con rinitis no alérgica a menudo carecen de un tratamiento efectivo como resultado de la comprensión deficiente y la falta de reconocimiento del mecanismo subyacente de la enfermedad. Los corticosteroides intranasales son uno de los tipos más comunes de medicamentos prescritos en pacientes con síntomas de rinitis o rinosinusitis, incluidos los que presentan rinitis no alérgica. Sin embargo, no está claro si los corticosteroides intranasales son realmente efectivos en estos pacientes.
Evaluar los efectos de los corticosteroides intranasales en el tratamiento de la rinitis no alérgica.
El Especialista en Información del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (Cochrane ENT Group Information Specialist) realizó búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta; el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2019; Número 7); PubMed, Ovid Embase; CINAHL; Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP y fuentes adicionales para obtener ensayos publicados y no publicados. La fecha de la búsqueda fue el 1 de julio de 2019.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan los corticosteroides intranasales, administrados por cualquier medio y en cualquier volumen, con (a) placebo/ninguna intervención o (b) otros tratamientos activos en adultos y niños (≥ 12 años de edad).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar esperados de Cochrane. Los resultados primarios fueron la gravedad de la enfermedad informada por el paciente y un
efecto adverso significativo - epistaxis. Los resultados secundarios fueron la calidad de vida relacionada con la salud (específica de la enfermedad), las mediciones objetivas del flujo aéreo y otros eventos adversos. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada resultado.
Se incluyeron 34 estudios (4452 participantes); sin embargo, solo 13 estudios proporcionaron datos para la comparación principal, corticosteroides intranasales frente al placebo. Los participantes se definieron principalmente como pacientes con síntomas de rinitis perenne y pruebas negativas para la alergia. No fue posible realizar ninguna distinción entre los diferentes fenotipos y endotipos, aunque algunos estudios solo incluyeron un fenotipo específico como la rinitis del embarazo, la rinitis vasomotora, la rinitis medicamentosa o la rinitis senil. La mayoría de los estudios se realizaron en un ámbito de atención sanitaria secundaria o terciaria. Ningún estudio informó los resultados más allá de los tres meses de seguimiento. La dosis de corticosteroides intranasales en la revisión varió de 50 µg a 2000 µg diarios.
Corticosteroides intranasales frente a placebo
Trece estudios (2045 participantes) proporcionaron datos para esta comparación. Estos estudios utilizaron diferentes sistemas de puntuación para la gravedad de la enfermedad informada por los pacientes, por lo que se agruparon los datos en cada análisis mediante la diferencia de medias estandarizada (DME). El tratamiento con corticosteroides intranasales puede mejorar la gravedad de la enfermedad informada por el paciente, medida de acuerdo a la puntuación total de los síntomas nasales en comparación con placebo hasta las cuatro semanas (DME -0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,15 a -0,33; 4 estudios; 131 participantes; I2 = 22%) (evidencia de certeza baja). Sin embargo, entre las cuatro semanas y los tres meses la evidencia es muy incierta (DME -0,24; IC del 95%: -0,67 a 0,20; 3 estudios; 85 participantes; I2 = 0%) (evidencia de certeza muy baja). El tratamiento con corticosteroides intranasales puede mejorar ligeramente la gravedad de la enfermedad informada por el paciente, medida de acuerdo al cambio desde el inicio en la puntuación total de los síntomas nasales, en comparación con placebo hasta las cuatro semanas (DME -0,15; IC del 95%: -0,25 a -0,05; 4 estudios; 1465 participantes; I2 = 35%) (evidencia de certeza baja).
Los cuatro estudios que evaluaron el riesgo de epistaxis mostraron que probablemente hay un riesgo mayor en el grupo de corticosteroides intranasales (65 por 1000) en comparación con placebo (31 por 1000)(cociente de riesgos [CR] 2,10; IC del 95%: 1,24 a 3,57; 4 estudios; 1174 participantes; I2 = 0%) (evidencia de certeza moderada). La diferencia de riesgos (DR) absoluta fue de 0,04 con un número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional (NNTD) de 25 (IC del 95%: 16,7 a 100).
Solo un estudio informó datos numéricos para la calidad de vida. Informó una puntuación de la calidad de vida más alta en el grupo de corticosteroides intranasales (152,3 frente a 145,6; rango de 0 a 800 en el SF-12v2); sin embargo, la misma desapareció en el seguimiento a más largo plazo (148,4 frente a 145,6) (evidencia de certeza baja).
Solo dos estudios proporcionaron datos para las medidas de resultado objetivas del flujo aéreo. Estos datos no pudieron agruparse debido a que utilizaron diferentes métodos de medición de resultados. Ninguno encontró una diferencia significativa entre el grupo de corticosteroides intranasales y el grupo de placebo (rinomanometría DME -0,46; IC del 95%: -1,06 a 0,14; 44 participantes; tasa de flujo espiratorio máximo DME 0,78; IC del 95%: -0,47 a 2,03; 11 participantes) (evidencia de certeza muy baja).
Los corticosteroides intranasales probablemente produjeron poca o ninguna diferencia en el riesgo de otros eventos adversos en comparación con el placebo (CR 0,99; IC del 95%: 0,87 a 1,12; 3 estudios; 1130 participantes; I2 = 0%) (evidencia de certeza moderada).
Corticosteroides intranasales frente a otros tratamientos
Solo uno o unos pocos estudios evaluaron cada una de las otras comparaciones (corticosteroides intranasales frente a la irrigación con solución salina, antihistamínicos intranasales, capsaicina, cromoglicato de sodio, bromuro de ipratropio, corticosteroides intranasales combinados con antihistamínicos intranasales, corticosteroides intranasales combinados con antihistamínicos intranasales y corticosteroides intranasales con solución salina en comparación con solución salina sola). Por lo tanto, no está claro si existen diferencias entre los corticosteroides intranasales y otros tratamientos activos para cualquiera de los resultados informados.
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