Pregunta de la revisión
La intención de esta revisión sistemática fue mostrar si formulaciones nutricionales enterales (NE) específicas tienen efectos beneficiosos o perjudiciales en el tratamiento de los pacientes con pancreatitis aguda (PA), y si las posibles ventajas y las desventajas se asocian con determinados tipos de NE en comparación con otros. La nutrición enteral consiste en una nutrición artificial completa en forma de líquidos que se absorben a través de los intestinos.
Los revisores realizaron búsquedas en la bibliografía disponible hasta agosto de 2013 para obtener estudios que compararan diferentes tipos de formulaciones de NE en el tratamiento de los pacientes con PA. Sólo se incluyeron ensayos clínicos aleatorios en esta revisión, ya que estos estudios, si se diseñan y realizan correctamente, representan el estándar metodológico más alto en la investigación clínica.
Antecedentes
La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas, una glándula situada en la región abdominal superior que participa en el proceso de digestión. Las causas principales de la PA son los cálculos biliares y la ingesta excesiva de alcohol. Hay diversos factores que pueden activar las enzimas digestivas pancreáticas dentro de la glándula en sí, lo cual causa daño tisular e inflamación extensa que posiblemente da lugar a un daño adicional y a insuficiencia en el sistema circulatorio de la sangre, los riñones o los pulmones, y con el tiempo a la muerte.
A pesar de las mejorías, la mortalidad asociada con la PA grave no ha disminuido y no hay un tratamiento específico disponible. La NE ha resultado ser más efectiva que la nutrición parenteral total (interrupción de la ingesta oral con administración intravenosa de nutrientes) para reducir la insuficiencia orgánica, las complicaciones infecciosas y la mortalidad. El objetivo de la NE generalmente es evitar el estómago y, por lo tanto, se administra mediante una sonda de alimentación que se inserta a través de la nariz, la garganta y el estómago en la parte media del intestino delgado. Hay muchos tipos disponibles de formulaciones de NE; sin embargo, ninguna revisión sistemática de las pruebas ha evaluado los efectos beneficiosos o perjudiciales potenciales de determinadas formulaciones sobre otras.
Características de los estudios
Se incluyeron 15 ensayos con 1376 participantes. Dos ensayos incluyeron más de dos grupos de estudio que compararon diferentes formulaciones de NE. Seis ensayos compararon la inmunonutrición (NE con administración de suplementos de sustancias potencialmente capaces de cambiar la respuesta inmunitaria) versus control (otra NE, tratamiento simulado [placebo] o ningún tratamiento) y seis ensayos investigaron la NE enriquecida con probióticos (bacterias vivas o levaduras que reemplazan o se agregan a las bacterias útiles en el aparato digestivo). Dos ensayos investigaron la administración de formulaciones semielementales, que son tipos de NE en las que los nutrientes están divididos en partículas más pequeñas. Dos ensayos estudiaron la NE enriquecida con fibras, que puede estimular el crecimiento de microorganismos intestinales. Solamente un ensayo comparó la inmunonutrición enriquecida con probióticos y fibras versus control.
Resultados clave
La inmunonutrición comparada con control mostró una reducción en la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, cuando se compararon solamente tipos específicos de NE, este hecho no se pudo confirmar. Las pruebas disponibles no apoyan la efectividad de los probióticos en la PA. Un ensayo que realizó esta comparación informó una tasa mayor de eventos adversos graves y, por lo tanto, más eventos de insuficiencia orgánica y una tasa de mortalidad mayor. Al excluir este ensayo los resultados mostraron una disminución en la mortalidad, la disfunción orgánica y las complicaciones infecciosas pancreáticas, aunque con pruebas de calidad baja a muy baja. Las formulaciones enriquecidas con fibras tuvieron un efecto beneficioso sobre la reducción de las complicaciones no infecciosas locales y el acortamiento de la hospitalización. No se confirmó un efecto de las formulaciones semielementales y la inmunonutrición enriquecida con probióticos y fibras. Estos resultados no son concluyentes debido a la escasez de datos. La comparación de cualquier clase de NE versus ninguna intervención mostró un efecto beneficioso sobre la mortalidad por todas las causas. En general, la NE se asoció con un número bastante pequeño de eventos adversos leves (con mayor frecuencia náuseas, vómitos, distensión abdominal, diarrea, recurrencia del dolor y concentraciones serológicas mayores de sodio) que no requirieron la interrupción de la alimentación con sonda. No es posible tener la certeza de que la NE es segura en esta población debido a que la calidad de las pruebas de los resultados de los eventos adversos es baja.
Calidad de la evidencia
Todos los ensayos incluidos se evaluaron como de alto riesgo de sesgo, con mayor frecuencia debido a que no proporcionaron información suficiente para una evaluación adecuada de determinadas características del diseño del estudio, y también debido a que se observaron algunas deficiencias claras en la forma en que se diseñaron y realizaron. La calidad de las pruebas de esta revisión se considera baja a muy baja principalmente debido a los números relativamente pequeños de participantes en estudio y de eventos incluidos. Los resultados de los estudios pueden reflejar errores sistemáticos y aleatorios.
Se encontraron pruebas de calidad baja o muy baja de los efectos de la inmunonutrición sobre resultados de eficacia y seguridad. Aún continúa el interrogante de la función de la administración de suplementos para la nutrición enteral con agentes inmunorreguladores potenciales, y se necesitan estudios de investigación adicionales en esta área. Los estudios que evalúan los probióticos produjeron resultados inconsistentes y casi contradictorios, especialmente con respecto a la seguridad y los eventos adversos, y sus hallazgos no apoyan el uso sistemático de la NE enriquecida con probióticos en la práctica clínica habitual. Sin embargo, se deben realizar estudios de investigación adicionales para tratar de determinar la eficacia potencial o los efectos perjudiciales de los probióticos. La ausencia de ensayos que informen otros tipos de NE evaluados y la falta de pruebas sólidas con respecto a sus efectos indican que se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales. La calidad de las pruebas de los efectos de cualquier clase de NE sobre la mortalidad fue baja, y es probable que estudios adicionales repercutan sobre el hallazgo de la mejoría en la supervivencia con la NE versus ningún apoyo nutricional. Las pruebas aún no son suficientes para apoyar la administración de una formulación específica de NE.
La pancreatitis aguda es una enfermedad frecuente y potencialmente mortal que presenta un aumento en su incidencia. Los casos graves se caracterizan por una mortalidad alta y a pesar de las mejorías en el tratamiento de cuidados intensivos, ningún tratamiento específico mejora de forma relevante los resultados clínicos de la enfermedad. Los metanálisis indican que la nutrición enteral es más efectiva que el tratamiento convencional, que consiste en la interrupción de la ingesta oral con el uso de la nutrición parenteral total. Sin embargo, ninguna revisión sistemática ha comparado diferentes formulaciones nutricionales enterales para el tratamiento de los pacientes con pancreatitis aguda.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes formulaciones nutricionales enterales en pacientes con pancreatitis aguda.
Se hicieron búsquedas en el el registro especializado de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Enfermedades Esófago-gástricas del Intestino Delgado y Pancreáticas (Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2013, número 7), MEDLINE (desde su inicio hasta el 20 agosto 2013), EMBASE (desde su inicio hasta 2013, semana 33) y en Science Citation Index–Expanded (desde 1990 hasta agosto 2013); se realizaron búsquedas de texto completo y no se aplicaron restricciones de idioma o estado de publicación.
Se consideraron los ensayos clínicos aleatorios que evaluaron la nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda. Se permitieron las intervenciones concomitantes cuando las recibieron por igual todos los grupos de tratamiento dentro de un ensayo.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos. El análisis se realizó mediante Review Manager 5 (Review Manager 2013) y se utilizaron los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios. Los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y como diferencias de medias (DM) para los datos continuos, ambos con intervalos de confianza (IC) del 95%. El análisis se basó en el principio de intención de tratar.
En esta revisión se incluyeron 15 ensayos (1376 participantes). La calidad de las pruebas se disminuyó para muchos de los resultados sobre la base del alto riesgo de sesgo. Pruebas de baja calidad indican que la inmunonutrición reduce la mortalidad por todas las causas (CR 0,49; IC del 95%: 0,29 a 0,80). El efecto de la inmunonutrición sobre otros resultados a partir de un subgrupo de los ensayos incluidos es incierto. El análisis de subgrupos de los ensayos por tipo de nutrición enteral no explicó las variaciones en el efecto. Se encontraron principalmente pruebas de muy baja calidad sobre los efectos de los probióticos sobre los resultados principales. Un ensayo elegible en esta comparación informó una tasa mayor de eventos adversos graves, lo que dio lugar a un aumento de la insuficiencia orgánica y de la mortalidad debido a los números bajos de eventos y al bajo riesgo de sesgo. Al excluir este estudio como un análisis de sensibilidad post hoc, los riesgos de mortalidad (CR 0,30; IC del 95%: 0,10 a 0,84), insuficiencia orgánica (CR 0,74; IC del 95%: 0,59 a 0,92) y complicaciones sépticas locales (CR 0,40; IC del 95%: 0,22 a 0,72) fueron inferiores con los probióticos. En un ensayo que evaluó la inmunonutrición con probióticos y fibras no ocurrieron muertes, aunque la estancia hospitalaria fue más corta con la inmunonutrición (DM -5,20 días; IC del 95%: -8,73 a -1,67). No se informaron muertes después de la nutrición enteral (NE) semielemental y el efecto sobre la duración de la estancia hospitalaria fue pequeño (DM 0,30 días; IC del 95%: -0,82 a 1,42). Las formulaciones enriquecidas con fibras redujeron el número de otras complicaciones locales (CR 0,52; IC del 95%: 0,32 a 0,87) y la duración de la estancia hospitalaria (DM -9,28 días; IC del 95%: -13,21 a -5,35), aunque no afectaron significativamente la mortalidad por todas las causas (CR 0,23; IC del 95%: 0,03 a 1,84) y otros resultados. Pruebas de muy baja calidad provenientes del subgrupo de ensayos que comparó NE versus ninguna intervención mostraron una disminución en la mortalidad por todas las causas con la NE (CR 0,50; IC del 95%: 0,29 a 0,86).
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