¿Cuál es el problema?
La insuficiencia renal aguda (IRA) es muy frecuente en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Se asocia con una alta tasa de mortalidad y se caracteriza por la pérdida rápida de la función renal. En los pacientes con IRA se observa un aumento de la concentración sérica de las toxinas urémicas (creatinina y urea), el potasio sérico y los ácidos metabólicos, acumulación de líquido y, en la mayoría de casos, una reducción de la diuresis. En esta población, estos productos químicos y la sobrehidratación están relacionados con el aumento en la tasa de mortalidad. Teóricamente, la eliminación precoz de las toxinas y el exceso de líquido de la sangre podría mejorar los desenlaces de los pacientes (como la tasa de mortalidad y la recuperación de la función renal).
El tratamiento de reemplazo renal (TRR), también conocido como diálisis, es una técnica de depuración de la sangre que permite eliminar el exceso de líquido y toxinas. En el TRR, la sangre del paciente se hace pasar por medio de un catéter (un tubo flexible y hueco colocado en una vena) a través de un sistema de filtración que elimina el exceso de líquido y toxinas y devuelve la sangre purificada al paciente por medio del catéter. El inicio temprano del TRR mejora la eliminación de las toxinas y el exceso de líquido.
El objetivo de esta revisión fue investigar el efecto del TRR en diferentes momentos (temprano o estándar) sobre la muerte, la recuperación de la función renal y los eventos adversos en personas con IRA en estado crítico.
¿Qué se hizo?
Se realizó una búsqueda bibliográfica hasta el 4 de agosto de 2022 y se identificaron 12 estudios que incluyeron a 4880 pacientes con IRA graves evaluados en esta revisión.
¿Qué se encontró?
En comparación con el estándar, el inicio temprano del TRR podría no tener efectos beneficiosos sobre la mortalidad. Sin embargo, podría aumentar la recuperación de la función renal; probablemente reduzca el número de días en la UCI y la estancia hospitalaria, pero aumente el riesgo de eventos adversos en los pacientes con IRA en las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, en lo que respecta a la mortalidad y la recuperación de la función renal, el inicio temprano del TRR mostró un intervalo de valores que incluía un efecto tanto beneficioso como perjudicial.
De acuerdo con evidencia de certeza principalmente baja a moderada, el TRR temprano no tiene ningún efecto beneficioso sobre la muerte y podría aumentar la recuperación de la función renal. Es probable que un TRR más temprano reduzca la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, pero aumente el riesgo de eventos adversos.
Se necesitan más ECA con una potencia estadística suficiente que utilicen herramientas robustas y validadas que complementen el criterio clínico para definir el momento óptimo de inicio del TRR en pacientes con IRA en estado crítico con el fin de mejorar sus desenlaces. Se deberá tener en cuenta a la población quirúrgica con IRA en futuras investigaciones.
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una enfermedad frecuente en pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con altas tasas de mortalidad. El tratamiento de reemplazo renal (TRR) es una técnica de purificación de la sangre utilizada para tratar las formas más graves de IRA. Sigue sin conocerse el momento óptimo para iniciar el TRR y mejorar los desenlaces clínicos. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2018.
Esta revisión complementa otra revisión Cochrane de los mismos autores: Intensidad del tratamiento de reemplazo renal continuo para la insuficiencia renal aguda.
Evaluar los efectos del inicio del TRR en diferentes momentos (temprano y estándar) sobre la muerte y la recuperación de la función renal en los pacientes con IRA en estado crítico.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 4 agosto 2022, mediante contacto con el documentalista, y se utilizaron términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios del registro se identificaron mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, resúmenes de congresos, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos, ClinicalTrials.gov y LILACS hasta el 1 de agosto de 2022.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA). Se incluyeron todos los pacientes con IRA en la UCI, independientemente de su edad, y se comparó el inicio temprano versus el estándar del TRR. Para los desenlaces de seguridad y coste, se proyectó incluir estudios de cohortes y no aleatorizados.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios y los resultados se proporcionaron como razones de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos y como diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%.
Se incluyeron 12 estudios con 4880 participantes. En general, la mayoría de los dominios se consideraron con riesgo de sesgo bajo o poco claro.
En comparación con el tratamiento estándar, el inicio temprano del TRR podría suponer poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte a los 30 días (12 estudios, 4826 participantes: RR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,09; I² = 29%; evidencia de certeza baja) y después de 30 días (siete estudios, 4534 participantes: RR 0,99; IC del 95%: 0,92 a 1,07; I² = 6%; evidencia de certeza moderada).
El inicio temprano del TRR podría suponer poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte o de no recuperación de la función renal a los 90 días (seis estudios, 4011 participantes: RR 0,91, IC del 95% 0,74 a 1,11; I² = 66%; evidencia de certeza baja); los IC incluyeron tanto efectos beneficiosos como perjudiciales.
Evidencia de certeza baja mostró que el inicio temprano del TRR podría suponer poca o ninguna diferencia en el número de pacientes que dejaron de necesitar TRR (10 estudios, 4717 participantes: RR 1,07; IC del 95%: 0,94 a 1,22; I² = 55%) y en la recuperación de la función renal entre los supervivientes que dejaron de necesitar TRR pasados 30 días (10 estudios, 2510 participantes: RR 1,02, IC del 95% 0,97 a 1,07; I² = 69%) en comparación con el tratamiento estándar.
Evidencia de certeza alta mostró que el inicio temprano del TRR aumentó el riesgo de hipofosfatemia (un estudio, 2927 participantes: RR 1,80; IC del 95%: 1,33 a 2,44), hipotensión sintomática (cinco estudios, 3864 participantes: RR 1,54; IC del 95%: 1,29 a 1,85; I² = 0%), alteración del ritmo cardíaco (seis estudios, 4483 participantes: RR 1,35; IC del 95%: 1,04 a 1,75; I² = 16%) e infección (cinco estudios, 4252 participantes: RR 1,33; IC del 95%: 1,00 a 1,77; I² = 0%). Sin embargo, se desconoce si el inicio temprano del TRR aumenta o reduce el número de pacientes que experimentan algún evento adverso (cinco estudios, 3983 participantes: RR 1,23; IC del 95%: 0,90 a 1,68, I² = 91%; evidencia de certeza muy baja).
Evidencia de certeza moderada mostró que el inicio temprano del TRR probablemente reduce el número de días de hospitalización (siete estudios, 4589 participantes: DM -2,45 días, IC del 95% -4,75 a -0,14; I² = 10%) y la duración de la estancia en la UCI (cinco estudios, 4240 participantes: DM -1,01 días; IC del 95%: -1,60 a -0,42; I² = 0%).
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