Pregunta de la revisión
¿Los enlaces cruzados de colágeno corneales (ECC) constituyen un buen tratamiento para enlentecer la progresión del queratocono?
Antecedentes
El queratocono es una afección en la que la parte frontal transparente del ojo (córnea) se torna más delgada y comienza a curvarse. Esta afección provoca problemas de visión, generalmente miopía (los objetos distantes parecen empañados). Es más frecuente en niños y adultos jóvenes y se puede deteriorar con el transcurso del tiempo. Inicialmente, las gafas y lentes de contacto pueden ayudar. Si la enfermedad progresa la única opción puede ser un trasplante corneal.
Los ECC son un tratamiento nuevo para el queratocono. El oculista extrae la capa exterior de la córnea, aplica gotas oculares de vitamina B2 y luego trata el ojo con radiación de luz ultravioleta A. Esto se puede hacer en pacientes ambulatorios y dura aproximadamente una hora.
Características de los estudios
Las búsquedas están actualizadas hasta agosto 2014. Se encontraron tres ensayos controlados aleatorios, que se realizaron en los Estados Unidos, el Reino Unido y Australia. Un total de 219 ojos se asignaron al azar a tratamiento con ECC o ningún tratamiento. En los tres estudios, la cirugía se realizó de la misma manera. Ninguno de los estudios incluyó niños.
Resultados clave
Los ojos tratados con ECC tuvieron menores probabilidades de tener problemas con la progresión de la curvatura en comparación con los ojos que no fueron tratados. Sin embargo, los estudios fueron pequeños y hubo algunas preocupaciones sobre la manera de realizarlos. Por lo tanto, es difícil decir exactamente cuánto ayudó el tratamiento. Ninguno de los estudios informó el riesgo de empeoramiento de la visión pero, como promedio, los ojos tratados tuvieron mejor visión (cerca de 10 letras mejor) en comparación con los ojos sin tratar. Ninguno de los estudios informó sobre un cambio en la calidad de vida de los participantes. Los principales efectos adversos fueron inflamación y edema; que ocurrieron en aproximadamente uno de cada diez participantes.
Calidad de la evidencia
Se consideró que la calidad de las pruebas era muy baja debido a problemas en la forma de realizar e informar los estudios y el pequeño número de ojos incluidos.
Las pruebas del tratamiento con ECC para el queratocono son limitadas debido a la falta de ECA adecuadamente realizados.
El queratocono es una afección del ojo que afecta aproximadamente a una de cada 2000 personas. La enfermedad produce un aumento gradual de la curvatura corneal y una disminución en la agudeza visual con la consiguiente repercusión sobre la calidad de vida. El tratamiento con enlaces cruzados de colágeno (ECC) con luz ultravioleta A (UVA) y riboflavina (vitamina B2) es relativamente nuevo y se ha informado que enlentece o detiene la progresión de la enfermedad en los estadios iniciales.
El objetivo de esta revisión fue evaluar si hay pruebas de que los ECC sean un tratamiento eficaz y seguro para la detención de la progresión del queratocono en comparación con ningún tratamiento.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2014, número 7), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta agosto 2014), EMBASE (enero 1980 hasta agosto 2014), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 hasta agosto 2014), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 hasta agosto 2014), OpenGrey (System for Information on Grey Literature in Europe) (www.opengrey.eu/), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y la World Health Organisation International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). En las búsquedas electrónicas de ensayos, no se aplicaron restricciones de fecha o idioma. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 28 de agosto 2014.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) donde se utilizó ECC con luz UVA y riboflavina para tratar a los pacientes con queratocono y se comparó con ningún tratamiento.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos mediante procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los resultados primarios fueron dos indicadores de la progresión a los 12 meses: aumento de la queratometría máxima de 1,5 dioptrías (D) o más y deterioro en la agudeza visual no corregida de más de 0,2 logMAR.
Se incluyeron tres ECA realizados en Australia, el Reino Unido y los Estados Unidos que incluyeron un total de 225 ojos y se analizaron 219 ojos. El número total de personas reclutadas no estaba claro en dos de los estudios. En estos estudios sólo se reclutaron adultos. De los ojos analizados, 119 recibieron ECC (todos mediante la técnica de desepitelización) y 100 sirvieron de controles. Uno de estos estudios solamente informó datos comparativos sobre los resultados de la revisión. Los tres estudios tuvieron alto riesgo de sesgo de realización (falta de enmascaramiento), sesgo de detección (solamente un ensayo intentó ocultar la evaluación de resultado) y sesgo de desgaste (seguimiento incompleto). No fue posible agrupar los datos debido a las diferencias en la medición e informe de resultados. Se identificaron tres ensayos no publicados adicionales que potencialmente habían reclutado a un total de 195 participantes.
Hubo pruebas limitadas sobre el riesgo de progresión. El análisis de los primeros participantes seguidos al año en un estudio indicó que los ojos a los que se les realizó ECC tenían menores probabilidades de presentar un aumento de la queratometría máxima de 1,5 D o más a los 12 meses en comparación con los ojos que no recibieron tratamiento, pero los intervalos de confianza (IC) fueron amplios y compatibles con ningún efecto o más progresión en el grupo de ECC (cociente de riesgos [CR] 0,12; IC del 95%: 0,01 a 2,00; 19 ojos). El mismo estudio informó el número de ojos con un aumento de 2 D o más a los 36 meses en la cohorte completa, con un CR de 0,03 que favoreció al ECC (IC del 95%: 0,00 a 0,43; 94 ojos). Otro estudio informó la "progresión" a los 18 meses mediante una definición diferente; los pacientes que recibieron ECC tenían menores probabilidades de progresar, pero nuevamente el efecto fue incierto (CR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 2,61; 44 ojos). Se consideró que estas pruebas son de muy baja calidad debido al riesgo de sesgo de los estudios incluidos, la falta de precisión, la falta de direccionalidad y el sesgo de publicación, pero se observó que el tamaño del efecto potencial fue grande.
Como promedio los ojos tratados tenían una córnea menos pronunciada (aproximadamente 2 D menos escarpado) (diferencia de medias [DM] -1,92; IC del 95%: -2,54 a -1,30; 94 ojos, un ECA, pruebas de calidad muy baja) y mejor agudeza visual no corregida (aproximadamente 2 líneas o 10 letras mejor) (DM -0,20; IC del 95%: -0,31 a -0,09 , 94 ojos, un ECA, pruebas de calidad muy baja) a los 12 meses. Ninguno de los estudios informó una pérdida de la agudeza de 0,2 logMAR. Los datos sobre el espesor corneal no fueron consistentes. No hubo datos disponibles sobre calidad de vida o los costes. Los efectos adversos no fueron poco frecuentes, pero en su mayoría fueron transitorios y de significación clínica baja. En un ensayo tres de 12 participantes tratados con ECC presentaron un efecto adverso que incluyó edema corneal, inflamación de la cámara anterior y erosiones corneales recurrentes. En un ensayo a los tres años, tres de 50 participantes experimentaron eventos adversos que incluyeron edema corneal difuso leve e infiltrado paracentral, vascularización corneal periférica, e infiltrados subepiteliales e inflamación de la cámara anterior. No se informaron efectos adversos en los grupos control.