Antecedentes
Los trastornos depresivos ocurren en aproximadamente un tercio de las personas con epilepsia, y a menudo requieren tratamiento antidepresivo. Sin embargo, a menudo la depresión no se trata en las personas con epilepsia, en parte debido al temor de que los antidepresivos puedan causar crisis epilépticas. Aunque existen diferentes clases de antidepresivos, todos procuran aumentar sustancias químicas neuronales clave en el cerebro y, de ese modo, aliviar los síntomas depresivos.
Características de los estudios
Se encontraron diez estudios que incluyeron a 626 pacientes con epilepsia y depresión tratados con un antidepresivo. Cuatro fueron ensayos controlados aleatorizados y seis fueron estudios de cohortes prospectivos no aleatorizados. Los estudios observaron el efecto de diferentes antidepresivos, principalmente una clase de antidepresivo denominado inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Un ensayo controlado aleatorizado y un estudio prospectivo también observaron el efecto de la terapia cognitivo-conductual en la depresión.
Resultados
Al tener en cuenta toda la evidencia, la revisión halló que hay evidencia muy limitada de que los antidepresivos reducen los síntomas depresivos más que otros tratamientos, el placebo o ningún tratamiento en la epilepsia. Hubo información limitada acerca del efecto de los antidepresivos sobre el control de las crisis epilépticas; sin embargo, en los estudios que informaron este desenlace, no pareció haber un empeoramiento significativo de las crisis. La evidencia está actualizada hasta febrero de 2021.
Calidad los estudios
Se evaluaron los estudios con respecto al sesgo y la calidad. En general, la calidad de la evidencia se consideró moderada a baja para los ensayos clínicos y baja a muy baja para los estudios de cohortes prospectivos no aleatorizados. Se necesitan ensayos grandes y de alta calidad sobre los antidepresivos para examinar cómo se comparan las diferentes clases de antidepresivos y qué impacto pueden tener en el control de las crisis.
La evidencia existente sobre la efectividad de los antidepresivos para el tratamiento de los síntomas depresivos asociados con la epilepsia continúa siendo muy limitada. Las tasas de respuesta a los antidepresivos fueron muy variables. Hay evidencia de certeza baja de un ECA pequeño (64 participantes) de que la venlafaxina podría mejorar los síntomas depresivos más que ningún tratamiento; esta evidencia se limita al tratamiento entre ocho y 16 semanas y no informa sobre los efectos a más largo plazo. Evidencia moderada a baja indica que no hay un aumento ni una exacerbación de las crisis epilépticas con los ISRS.
No existen datos comparativos para fundamentar la elección del fármaco antidepresivo o la clase de fármaco en cuanto a la eficacia o la seguridad para el tratamiento de las personas con epilepsia y depresión.
Para documentar mejor la política de tratamiento se necesitan ECA de antidepresivos que utilicen intervenciones con otras clases de tratamiento aparte de los ISRS, en muestras grandes de pacientes con epilepsia y depresión. Los estudios futuros deberían evaluar las intervenciones con duraciones más prolongadas del tratamiento para tener en cuenta el retraso en el inicio de la acción, la perdurabilidad de las respuestas al tratamiento y para proporcionar una mejor comprensión del impacto en el control de las crisis.
Los trastornos depresivos son la comorbilidad psiquiátrica más común en las personas con epilepsia, y afectan a alrededor de un tercio, con un impacto negativo significativo sobre la calidad de vida. Existen la preocupación de que las personas puedan no estar recibiendo el tratamiento apropiado para la depresión debido a la incertidumbre con respecto a qué antidepresivo o clase funciona mejor y al riesgo percibido de exacerbación de las crisis. Esta revisión tuvo como objetivo considerar estos temas e informar la práctica clínica y la investigación futura.
Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 12, 2014.
Evaluar la eficacia y la seguridad de los antidepresivos para el tratamiento de los síntomas depresivos y el efecto sobre la recurrencia de las crisis epilépticas en personas con epilepsia y depresión.
Para esta actualización se hicieron búsquedas en CRS Web, MEDLINE, SCOPUS, PsycINFO y ClinicalTrials.gov (febrero de 2021). Se buscó en el Registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud en octubre de 2019, pero no fue posible realizar la actualización por la imposibilidad de acceso. No hubo restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los estudios no aleatorizados de intervenciones (ENAI) prospectivos que investigaran a niños o adultos con epilepsia que fueran tratados con un antidepresivo en comparación con placebo, un antidepresivo comparativo, psicoterapia o ningún tratamiento, para los síntomas depresivos.
Los desenlaces principales fueron los cambios en las puntuaciones de la depresión (proporción con una mejoría mayor al 50%, diferencia de medias y porcentaje que alcanzó la remisión completa) y el cambio en la frecuencia de las crisis epilépticas (diferencia de medias, porcentaje con recurrencia de las crisis o episodio de estado epiléptico). Los desenlaces secundarios incluyeron el número de participantes que se retiraron del estudio y las razones de los retiros, la calidad de vida, la función cognitiva y los eventos adversos.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de cada estudio incluido. Luego se cotejó la extracción de datos. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane para los ECA y la ROBINS-I para los ENAI. Los desenlaces binarios se presentaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% o del 99% para eventos adversos concretos. Los desenlaces continuos se presentaron como diferencias de medias estandarizadas (DME) con IC del 95% y diferencias de medias (DM) con IC del 95%.
En la revisión se incluyeron diez estudios (cuatro ECA y seis ENAI), con 626 participantes con epilepsia y depresión, que examinaron los efectos de los antidepresivos. Un ECA fue un estudio multicéntrico que comparó un antidepresivo con la terapia cognitivo-conductual (TCC). Los otros tres ECA fueron estudios realizados en centro único que compararon un antidepresivo con un control activo, placebo o ningún tratamiento. Los ENAI informaron principalmente sobre desenlaces en participantes con epilepsia focal antes y después del tratamiento para la depresión con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS); un ENAI comparó los ISRS con la TCC.
Un ECA se consideró con riesgo bajo de sesgo, tres ECA con riesgo de sesgo poco claro y los seis ENAI con alto riesgo de sesgo. No fue posible realizar un metanálisis de los datos de los ECA debido a la heterogeneidad de las comparaciones terapéuticas. La certeza de la evidencia se consideró moderada a muy baja en todas las comparaciones porque los estudios individuales aportaron pocos datos de los desenlaces, y por el riesgo de sesgo, en especial de los ENAI, que no ajustaron por las variables de confusión.
La mejoría de más del 50% en los síntomas depresivos varió del 43% al 82% en los ECA, y del 24% al 97% en los ENAI, en función del antidepresivo administrado. La venlafaxina mejoró los síntomas depresivos en más del 50% en comparación con ningún tratamiento (diferencia de medias [DM] -7,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: -11,52 a -3,66; un estudio, 64 participantes; evidencia de certeza baja); los resultados entre otras comparaciones no fueron concluyentes. Dos estudios que compararon los ISRS con la TCC informaron de resultados no concluyentes en cuanto al porcentaje de participantes que lograron la remisión completa de los síntomas depresivos.
Los datos sobre la frecuencia de las crisis epilépticas no indican un aumento en el riesgo de crisis con los antidepresivos en comparación con los tratamientos de control o con la situación inicial. Dos estudios midieron la calidad de vida; los antidepresivos no parecieron mejorar la calidad de vida respecto al control. Ningún estudio informó acerca de la función cognitiva.
Dos ECA y un ENAI proporcionaron datos comparativos sobre los eventos adversos; los antidepresivos no parecieron aumentar la intensidad ni el número de eventos adversos en comparación con los controles. Los ENAI informaron de mayores tasas de retiros debido a eventos adversos que debido a la falta de eficacia. Los eventos adversos informados para los antidepresivos incluyeron náuseas, mareos, sedación, cefalea, trastornos gastrointestinales, insomnio y disfunción sexual.
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