Un acceso arteriovenoso consiste en una conexión quirúrgica directa entre una arteria y una vena en el brazo (fístula) o un conducto plástico que conecta una arteria y una vena (injerto). Si estas formas de acceso se vuelven disfuncionales la administración del tratamiento de diálisis se torna subóptima. La causa más frecuente de disfunción del acceso es el desarrollo de una restricción o estrechamiento del conducto llamada "estenosis". Debido a que la corrección temprana de la estenosis se considera crítica para mantener la permeabilidad del acceso (que se mantenga abierto) y prolongar su uso, las guías recomiendan la vigilancia regular del acceso (es decir, revisión con pruebas diagnósticas) además o en lugar de una exploración física (monitorización clínica) para identificar y tratar las lesiones de forma temprana.
En esta revisión se incluyeron 14 estudios que asignaron al azar a 1390 participantes a la corrección preventiva de una estenosis del acceso (es decir, antes de que el acceso se volviera disfuncional) o a la corrección diferida de una estenosis del acceso (es decir, en caso de que el acceso se volviera disfuncional). Esta revisión muestra que la corrección preventiva de la estenosis del acceso arteriovenoso no mejora la durabilidad del acceso en general. En los pacientes con injertos la corrección preventiva no reduce el riesgo de trombosis o pérdida del acceso. En los pacientes con fístulas la corrección preventiva de la estenosis reduce el riesgo de trombosis y podría prolongar la longevidad del acceso. Sin embargo, esta estrategia de vigilancia y corrección preventiva podría aumentar el número de procedimientos relacionados con el acceso y de episodios adversos relacionados con el procedimiento.
Esta revisión sistemática presenta, a los médicos y los pacientes, datos basados en la evidencia que no apoyan el uso de la vigilancia del acceso ni la corrección preventiva de la estenosis en los injertos. Aunque la vigilancia y la corrección preventiva de la estenosis reducen el riesgo de trombosis y podrían reducir el riesgo de pérdida del acceso en las fístulas, también podrían aumentar el riesgo de episodios adversos relacionados con el procedimiento y el coste de la asistencia sanitaria. Se necesitan ensayos clínicos multicéntricos en esta población de pacientes para aclarar mejor los posibles efectos adversos y los efectos beneficiosos esperados de la vigilancia regular y la corrección preventiva de la estenosis de la fístula.
La corrección preventiva de una estenosis recién identificada o conocida en un acceso arteriovenoso funcional no mejora la longevidad del acceso. Aunque la corrección preventiva de la estenosis podría ser prometedora en las fístulas, la evidencia existente no es suficiente para guiar la práctica clínica ni la política sanitaria. Aunque la corrección preventiva de la estenosis podría reducir el riesgo de hospitalización, este efecto beneficioso no está claro, mientras que podría haber un aumento importante (es decir, del 80%) en el uso de procedimientos relacionados con el acceso y de eventos adversos relacionados con el procedimiento (p.ej., infección, mortalidad). Por lo tanto, los efectos netos de la corrección preventiva sobre los efectos perjudiciales y el uso de recursos no están claros.
Las guías recomiendan la vigilancia regular del injerto y la fístula arteriovenosos (revisión con tecnología) además de la monitorización clínica (exploraciones físicas) para la identificación temprana y la corrección preventiva de la estenosis antes de que el acceso se vuelva disfuncional. Sin embargo, no están claras las consecuencias sobre desenlaces relevantes para el paciente de la corrección preventiva de la estenosis en un acceso en funcionamiento en contraposición con la corrección diferida, es decir, la corrección aplazada hasta que el acceso se vuelva disfuncional.
El objetivo era evaluar 1) si la corrección preventiva de una estenosis del acceso AV mejora los desenlaces clínicamente relevantes; 2) si los efectos de la corrección preventiva de una estenosis del acceso AV difieren según el tipo de acceso (fístula o injerto), el objetivo (profilaxis primaria y secundaria) y el método de vigilancia para la profilaxis primaria (ecografía Doppler para la detección de cambios funcionales y anatómicos versus la medición del flujo en el acceso); y 3) si otros factores (duración de la diálisis, ubicación del acceso, configuración o materiales, algoritmo de derivación para la intervención, estrategias de intervención [quirúrgicas versus radiológicas u otras], o diseño del estudio) explican la heterogeneidad que pueda existir en las estimaciones del efecto.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) el 30 de noviembre de 2015 con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión.
Se incluyeron todos los estudios de cualquier método de vigilancia del acceso para la identificación temprana y el tratamiento preventivo de la estenosis del acceso arteriovenoso.
Se extrajeron los datos sobre el fracaso potencialmente remediable e irremediable del acceso (es decir, trombosis y pérdida del acceso, respectivamente); la infección y la mortalidad; y el uso de los recursos (hospitalización, procedimientos de diagnóstico e intervención). El análisis se realizó con el uso de un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como razón de riesgos (RR), cociente de riesgos instantáneos (CRI) o cociente de tasas de incidencia (CTI) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
Se identificaron 14 estudios (1390 participantes), nueve reclutaron a adultos sin una estenosis del acceso conocida (profilaxis primaria; tres estudios con personas que utilizaban fístulas) y cinco reclutaron a adultos con una estenosis documentada en un acceso no disfuncional (profilaxis secundaria; tres estudios con personas que utilizaban fístulas). El seguimiento de los estudios varió de seis a 38 meses y el tamaño de los estudios varió de 58 a 189 participantes. A partir de evidencia de calidad baja a moderada (según el método GRADE) en adultos tratados con hemodiálisis, en relación con ninguna vigilancia y corrección diferida, la vigilancia con corrección preventiva de una estenosis AV redujo el riesgo de trombosis (RR 0,79; IC del 95%: 0,65 a 0,97; I² = 30%; 18 comparaciones de estudios, 1212 participantes), y probablemente mejora la durabilidad del acceso AV (RR 0,80; IC del 95%: 0,64 a 0,99; I² = 0%; 11 comparaciones de estudios, 972 participantes). En los análisis subagrupados por tipo de acceso, la corrección preventiva de la estenosis no redujo el riesgo de trombosis (RR 0,95; IC del 95%: 0,8 a 1,12; I² = 0%; 11 comparaciones de estudios, 697 participantes) ni la pérdida de acceso en los injertos (RR 0,87; IC del 95%: 0,69 a 1.11; I² = 0%; siete comparaciones de estudios; 662 participantes), pero redujo el riesgo de trombosis (RR 0,5; IC del 95%: 0,35 a 0,71; I² = 0%; siete comparaciones de estudios, 515 participantes) y el riesgo de pérdida del acceso en las fístulas (RR 0,5; IC del 95%: 0,29 a 0,86; I² = 0%; cuatro estudios; 310 participantes). Tres de los cuatro estudios que informaron datos de la pérdida del acceso en las fístulas (199 participantes) se realizaron en el mismo centro. No hay suficientes datos disponibles para evaluar si los efectos beneficiosos varían según el objetivo de la profilaxis en las fístulas (es decir, profilaxis primaria y secundaria). Aunque la magnitud de los efectos de la corrección preventiva de la estenosis fue considerable para los desenlaces centrados en el paciente, los resultados fueron heterogéneos o poco precisos. Aunque la corrección preventiva de la estenosis podría reducir las tasas de hospitalización (CTI 0,54; IC del 95%: 0,31 a 0,93; I² = 67%; cuatro comparaciones de estudios, 219 participantes) y el uso de catéteres (CTI 0,58; IC del 95%: 0,35 a 0,98; I² = 53%; seis comparaciones de estudios, 394 participantes), también podría aumentar las tasas de procedimientos diagnósticos (CTI 1,78; IC del 95%: 1,18 a 2,67; I² = 62%; siete comparaciones de estudios, 539 participantes), la infección (CTI 1,74; IC del 95%: 0,78 a 3,91; I² = 0%; tres estudios, 248 participantes) y la mortalidad (RR 1,38; IC del 95%: 0,91 a 2,11; I² = 0%; cinco estudios, 386 participantes).
En general, el riesgo de sesgo fue alto o incierto en la mayoría de los estudios en muchos de los dominios que se evaluaron. Cuatro estudios se publicaron después de 2005 y solamente uno tenía constancia de su inscripción en un registro de ensayos. Ningún estudio proporcionó información sobre la autoría o la participación del patrocinador del estudio en la obtención, el análisis y la interpretación de los datos.
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