Pregunta de la revisión
Se revisaron las pruebas sobre los efectos de los nitratos sobre la muerte y las complicaciones cardíacas en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica no cardíaca (o sea, una intervención quirúrgica en cualquier parte del cuerpo excepto el corazón).
Antecedentes
Las complicaciones cardíacas (cardiopatías y problemas cardíacos) no son poco frecuentes en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica no cardíaca, especialmente entre los pacientes con cardiopatía. Además, la anestesia y la intervención quirúrgica pueden agregar estrés al sistema cardiovascular. La incidencia de eventos cardíacos puede ser de hasta el 50% en una intervención quirúrgica no cardíaca, especialmente en algunos pacientes gravemente enfermos. Los nitratos aumentan la irrigación de sangre y el suministro de oxígeno al corazón, mejoran la función cardíaca y reducen los problemas cardíacos. Los nitratos también se utilizan en el salón de operaciones. Sin embargo, los efectos de los nitratos al reducir la incidencia de muerte y problemas cardíacos en la intervención quirúrgica no cardíaca todavía no están claros.
Características de los estudios
Se identificaron los ensayos controlados aleatorios que evaluaron los efectos beneficiosos y los efectos secundarios de los nitratos mediante búsquedas en las bases de datos principales para encontrar artículos originales hasta junio de 2014. Se incluyeron 27 estudios (8244 participantes) en esta revisión. Todos los participantes tenían más de 15 años de edad. La mayoría de los participantes de los ensayos tuvieron riesgo bajo a leve de complicaciones cardíacas perioperatorias.
La búsqueda se repitió en enero 2016. Se añadieron tres nuevos estudios de posible interés a la lista de "Estudios en espera de clasificación", que se incorporarán a los resultados formales de la revisión durante su actualización.
Resultados clave
Se examinaron los siguientes resultados: muerte por cualquier motivo, angina de pecho (sensación de dolor torácico debido a una restricción en la irrigación de sangre al músculo cardíaco), infarto agudo de miocardio (interrupción del flujo de sangre a una parte del corazón que causa daño al músculo cardíaco), isquemia cardíaca (restricción en la irrigación de sangre al tejido del corazón), insuficiencia cardíaca aguda (pérdida de la función del corazón), arritmia cardíaca (latido irregular), paro cardíaco (parada súbita en la circulación efectiva de la sangre debido a insuficiencia cardíaca) y aumento de la troponina (un biomarcador de trastorno del corazón). También se evaluaron los eventos adversos como la presión arterial baja, la cefalea, el latido cardíaco rápido y las náuseas y los vómitos. No se encontraron diferencias significativas entre los nitratos y los controles, con la excepción de nicorandil versus placebo (un estudio, 248 participantes). El nicorandil pareció reducir la incidencia de isquemia cardíaca.
Calidad de las pruebas
Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad general de las pruebas, que se calificó como muy baja para los resultados principales debido al riesgo de sesgo, los datos insuficientes y la imprecisión.
Conclusiones y futuras investigaciones
Las pruebas disponibles no son suficientes para indicar si los nitratos se asocian con mejoría en la mortalidad y las complicaciones cardíacas en los pacientes durante una intervención quirúrgica no cardíaca. Se necesitan ensayos bien diseñados en este campo.
Esta revisión sistemática indica que la nitroglicerina o el dinitrato de isosorbida no se asocian con mejoría en la mortalidad y las complicaciones cardíacas entre los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica no cardíaca. Pruebas limitadas indican que el nicorandil puede reducir el riesgo de isquemia cardíaca en los participantes sometidos a una intervención quirúrgica no cardíaca. Se necesitan estudios adicionales para consolidar las pruebas.
Sin embargo, los datos incluidos en muchos de los análisis de esta revisión son escasos, o sea, los datos adecuados son pocos, lo que da lugar a un poder estadístico muy bajo para detectar diferencias entre los nitratos y los comparadores. Por lo tanto, una conclusión más objetiva señalaría que las pruebas disponibles no son suficientes para indicar si los nitratos se asocian con mejoría en la mortalidad y las complicaciones cardíacas entre los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica no cardíaca.
Durante la última década, ningún estudio de alta calidad se ha centrado en la asociación de la mortalidad y la morbilidad cardíaca con el uso de los nitratos durante una intervención quirúrgica no cardíaca. Esta revisión subraya la necesidad de realizar ensayos bien diseñados en este campo.
Las complicaciones cardíacas son frecuentes en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica no cardíaca, especialmente en los pacientes con enfermedad coronaria (EC) o con alto riesgo de EC. Las complicaciones cardíacas perioperatorias pueden dar lugar a mortalidad y morbilidad, así como a costos mayores en la atención de los pacientes. Los nitratos, que se encuentran entre los fármacos cardiovasculares utilizados con más frecuencia, cumplen la función de disminuir la precarga cardíaca a la vez que mejoran la perfusión sanguínea cardíaca. En ocasiones, a los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica no cardíaca se les administran nitratos para reducir la incidencia de complicaciones cardíacas, especialmente en los pacientes con EC. Sin embargo, los efectos sobre los resultados relevantes para los pacientes todavía son polémicos.
• Evaluar los efectos de los nitratos en comparación con otras intervenciones o placebo para reducir el riesgo cardíaco (como la muerte causada por factores cardíacos, angina de pecho, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda y arritmia cardíaca) en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica no cardíaca.
• Identificar la influencia de diferentes vías y dosis de nitratos sobre los resultados de los pacientes.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y en la Chinese BioMedical Database hasta junio 2014. También se buscaron resúmenes de congresos relevantes de reuniones científicas importantes de anestesiología o cardiología, la base de datos de ensayos en curso y Google Scholar.
La búsqueda se repitió en enero 2016. Se añadieron tres nuevos estudios de posible interés a la lista de "Estudios en espera de clasificación", que se incorporarán a los resultados formales de la revisión durante su actualización.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon nitratos versus ningún tratamiento, placebo u otras intervenciones farmacológicas en participantes (15 años de edad y más) sometidos a una intervención quirúrgica no cardíaca con cualquier tipo de anestesia.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos autores de la revisión seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se resolvieron las diferencias mediante discusión y, cuando fue necesario, se solicitó la ayuda y sugerencias de un tercer autor de la revisión. Para el análisis de los datos se utilizó un modelo de efectos aleatorios.
Se incluyeron 27 ensayos controlados aleatorios (ECA) (8244 participantes analizados). Los investigadores informaron 12 comparaciones diferentes de tres nitratos diferentes (nitroglicerina, dinitrato de isosorbida y nicorandil) versus ningún tratamiento, placebo u otras intervenciones farmacológicas. Todos los participantes tenían más de 15 años de edad. Más de la mitad de los ensayos utilizaron anestesia general. En la mayoría de los ensayos los procedimientos quirúrgicos tuvieron un riesgo bajo a moderado de complicaciones cardíacas perioperatorias. Sólo dos comparaciones que incluyeron tres estudios informaron el resultado primario mortalidad por todas las causas hasta 30 días después de la intervención quirúrgica. Los investigadores informaron otros resultados de morbilidad y los eventos adversos de forma variable y heterogénea, lo que dio lugar a que los datos disponibles para la inclusión en el metanálisis fueran limitados. Se determinó que la calidad metodológica general de los estudios incluidos fue adecuada a baja, según el riesgo de sesgo en la mayoría de los dominios.
En resumen, no se encontraron diferencias en el resultado primario mortalidad por todas las causas hasta 30 días después de la intervención quirúrgica cuando la nitroglicerina se comparó con ningún tratamiento (un estudio, 60 participantes, 0/30 versus 1/30; (cociente de riesgos [CR] 0,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,01 a 7,87; pruebas de muy baja calidad según los criterios GRADE) o con placebo (dos estudios, 89 participantes, 1/45 versus 0/44; CR 2,81; IC del 95%: 0,12 a 63,83; pruebas de muy baja calidad). Con respecto a los resultados secundarios, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca aguda, la arritmia cardíaca o el paro cardíaco en cualquier comparación. En las comparaciones versus nitroglicerina, aunque se observaron más eventos de isquemia cardíaca en los participantes que recibieron ningún tratamiento o placebo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna comparación, excepto la comparación de nicorandil versus placebo. Un estudio mostró un posible efecto protector dependiente de la dosis del nicorandil en la isquemia cardíaca.
Los eventos adversos se informaron de forma heterogénea entre las comparaciones. En general, más participantes tratados con nitratos presentaron hipotensión, taquicardia y cefalea, pero los investigadores no informaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en ninguna comparación.