¿Cuál es el problema?
El riñón es muy sensible a la escasez de flujo sanguíneo y, por lo tanto, de suministro de oxígeno. Este hecho puede dar lugar a lesión renal irreversible, lo que da lugar a hemodiálisis o muerte. La lesión renal no sólo se relaciona con la falta temporal de suministro de oxígeno, sino que también se debe a la resaturación del flujo sanguíneo. En esta etapa, los productos tóxicos se liberan e inician una reacción del cuerpo que causa daño celular adicional dentro del riñón, la denominada "lesión por isquemia-reperfusión". La falta de suministro de oxígeno a la lesión renal puede tener muchas causas diferentes, por ejemplo, los cambios de presión arterial que se pueden producir durante una cirugía mayor.
¿Qué se hizo?
La hipótesis de esta revisión es que los períodos cortos inocuos (cinco minutos) de obstrucción del flujo sanguíneo a un órgano pueden reducir la lesión en este órgano particular (preacondicionamiento isquémico local), pero también puede reducir la lesión de otros órganos distantes (preacondicionamiento isquémico remoto). La obstrucción del flujo sanguíneo en un miembro se puede lograr de forma fácil y segura al colocar el manguito inflable de presión arterial alrededor del brazo o la pierna. El mecanismo de este preacondicionamiento isquémico remoto no se conoce con precisión; se supone que se transfiere una señal protectora del órgano remoto al riñón a través de la sangre o el sistema nervioso.
En este análisis el objetivo principal es investigar si el preacondicionamiento isquémico remoto es seguro y efectivo para reducir la lesión renal en los pacientes sometidos a un procedimiento (quirúrgico) en el que puede ocurrir lesión renal. La lesión renal después del trasplante renal puede tener una fisiopatología subyacente diferente y, por lo tanto, no se consideraron los estudios sobre este tema. Se evaluará el impacto del preacondicionamiento isquémico remoto en la necesidad de diálisis, la estancia hospitalaria y la mortalidad.
¿Qué se encontró?
Se realizó una búsqueda en toda la literatura disponible el 8 de agosto de 2016 para encontrar todos los estudios controlados aleatorizados. En este análisis, se incluyeron 28 estudios con 6851 pacientes. Cinco estudios incluyeron niños sometidos a cirugía cardíaca. Los estudios en adultos incluyeron a pacientes sometidos a cirugía mayor vascular (tres estudios), cirugía cardíaca (nueve estudios), cirugía de revascularización arterial coronaria (diez estudios) y resección renal parcial (un estudio). La calidad general de los estudios fue aceptable.
Veinte estudios fueron financiados sin mediar un interés económico. Un estudio fue patrocinado por una fuente con interés comercial. Los otros siete estudios no informaron sobre la financiación.
El preacondicionamiento isquémico remoto realizado con un manguito de presión arterial parece ser seguro, ya que sólo dos de 15 estudios informaron efectos adversos (6/1999 en el grupo de preacondicionamiento isquémico remoto y 1/1994 en el grupo control). Sin embargo, el preacondicionamiento isquémico remoto mediante pinzamiento vascular puede provocar complicaciones vasculares. La lesión renal en los pacientes sometidos a procedimientos (quirúrgicos) en los cuales puede ocurrir lesión renal no se redujo mediante el preacondicionamiento isquémico remoto, medida al día uno, dos o tres después de la cirugía. La necesidad de diálisis, la estancia hospitalaria y la muerte no se redujeron mediante el preacondicionamiento isquémico remoto.
Conclusión
Aunque el preacondicionamiento isquémico remoto mediante el manguito inflable es seguro, los datos disponibles no confirman la eficacia del preacondicionamiento isquémico remoto para reducir la lesión renal.
El preacondicionamiento isquémico remoto mediante un manguito inflable parece ser un método seguro y probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la creatinina sérica, los efectos adversos, la necesidad de diálisis, la duración de la estancia hospitalaria, la muerte y en la incidencia de lesión renal aguda. En general, se disponía de evidencia de certeza moderada a alta, pero los datos disponibles no confirman la eficacia del preacondicionamiento isquémico a distancia para reducir la lesión por isquemia de reperfusión renal en pacientes sometidos a cirugía cardíaca y vascular importante en la que puede producirse una lesión por isquemia de reperfusión renal.
La lesión por isquemia-reperfusión puede provocar disfunción o insuficiencia renal. El preacondicionamiento isquémico es un corto período de privación del suministro de sangre a determinados órganos o tejidos, seguido de un período de reperfusión. Esta estrategia tiene la posibilidad de proteger a los riñones de la lesión por isquemia-reperfusión.
Esta revisión tuvo como objetivo analizar los efectos beneficiosos y perjudiciales del preacondicionamiento isquémico local y remoto para reducir la lesión por isquemia y reperfusión entre los pacientes con lesión renal por isquemia-reperfusión.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register) hasta el 5 de agosto de 2016, mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que midieron la funcionalidad renal y la función del preacondicionamiento isquémico en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica que induce lesión renal. Se excluyeron los estudios de trasplante renal.
Se evaluó la elegibilidad y la calidad de los estudios y dos autores de la revisión independientes extrajeron los datos. Se recopilaron las características básicas de los estudios: tipo de cirugía, protocolo de preacondicionamiento isquémico remoto, tipo de anestesia. Se recopilaron las medidas de resultados principales: creatinina sérica y efectos adversos al preacondicionamiento isquémico remoto y medidas de resultados secundarios: lesión renal aguda, necesidad de diálisis, lipocalina asociada a la gelatina de neutrófilos, estancia hospitalaria y mortalidad. Las estimaciones resumen del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios, y los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos, y como diferencia de medias (DM) y sus IC del 95% para los resultados continuos.
Se incluyeron 28 estudios que asignaron al azar un total de 6851 pacientes. La evaluación del riesgo de sesgo indicó un riesgo de sesgo incierto a bajo en la mayoría de los estudios. En la consistencia con respecto a la dirección de los efectos, los resultados continuos con valores negativos y los resultados dicotómicos con valores menores de uno favorecen al preacondicionamiento isquémico remoto. Sobre la base de evidencia de alta calidad, el preacondicionamiento isquémico a distancia marcó poca o ninguna diferencia en la reducción de los niveles de creatinina sérica en el primer día postoperatorio (14 estudios, 1.022 participantes: DM -0.02 mg/dL, IC del 95%: -0.05 a 0.02; I2 = 21%), dos (9 estudios, 770 participantes: DM -0,04 mg/dL, IC del 95%: -0,09 a 0,02; I2 = 31%), y tres (6 estudios, 417 participantes: DM -0.05 mg/dL, 95% CI -0.19 a 0.10; I2 = 68%) en comparación con el control.
Ocurrieron eventos adversos graves en cuatro pacientes que recibieron preacondicionamiento isquémico remoto por pinzamiento ilíaco. No se sabe con certeza si el preacondicionamiento isquémico a distancia por la inflación del manguito provoca un aumento de los efectos adversos en comparación con el control, porque la certeza de la evidencia es baja (15 estudios, 3993 participantes: RR 3,47, IC del 95%: 0,55 a 21,76; I2 = 0%); sólo dos de 15 estudios informaron de algún efecto adverso (6/1999 en el grupo de preacondicionamiento isquémico remoto y 1/1994 en el grupo de control), los 13 estudios restantes declararon que no se observaron efectos adversos en ninguno de los dos grupos.
En comparación con el control, el preacondicionamiento isquémico a distancia no influyó en la necesidad de diálisis (13 estudios, 2.417 participantes: RR 0,85, IC del 95%: 0,37 a 1,94; I2 = 60%; evidencia de calidad moderada), duración de la estancia hospitalaria (8 estudios, 920 participantes: DM 0,17 días, IC del 95%: -0,46 a 0,80; I2 = 49%, evidencia de alta calidad), o la mortalidad por todas las causas (24 estudios, 4931 participantes: RR 0,86, IC del 95% 0,54 a 1,37; I2 = 0%, evidencia de alta calidad).
El preacondicionamiento isquémico remoto puede haber mejorado ligeramente la incidencia de la lesión renal aguda usando el AKIN (8 estudios, 2364 participantes: RR 0,76, IC del 95%: 0,57 a 1,00; I2 = 61%, evidencia de alta calidad) o los criterios RIFLE (3 estudios, 1586 participantes: RR 0,91, IC del 95%: 0,75 a 1,12; I2 = 0%, evidencia de calidad moderada).
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