Pregunta de la revisión
Se examinó si la goma puede aliviar el dolor crónico después de la cirugía, sin aumentar la tasa de recurrencia posoperatoria, en comparación con las suturas para la fijación de mallas en la reparación de la hernia inguinal de Lichtenstein.
Antecedentes
Una hernia es una debilidad de la pared abdominal que permite el escape de las partes blandas o los órganos internos. Aparece generalmente como una masa reducible y puede causar malestar y dolor, limitar las actividades cotidianas y afectar la calidad de vida. Puede ser potencialmente mortal si el intestino presenta isquemia o necrosis. La hernioplastia inguinal de Lichtenstein, que emplea una prótesis de malla sintética para cerrar el defecto, es la reparación estándar abierta sin tensión de la hernia inguinal. La tasa de recurrencia de la técnica de Lichtenstein es aceptable. Sin embargo, el dolor crónico posoperatorio es frecuente y difícil de tratar. La sutura es el método tradicional para la fijación de la malla, aunque puede causar irritación o compresión nerviosa que a su vez da lugar a dolor neuropático posoperatorio. Por lo tanto se cree que la goma, como un método no traumático para la fijación de mallas, alivia el dolor crónico. Sin embargo, la fijación con goma podría tener un efecto sobre la tasa de recurrencia posoperatoria de la hernia.
Investigación
La técnica de Lichtenstein fue descrita por primera vez en 1986, por lo que se buscaron en la bibliografía, desde 1986 hasta mayo de 2016, ensayos controlados aleatorios que compararan goma versus suturas para la fijación de mallas en la reparación de la hernia de Lichtenstein. También se consideraron los estudios que incluyeron hernia inguinal primaria y recurrente cuando el informe permitía una extracción independiente de los datos sobre la reparación primaria.
Características de los estudios
Se identificaron 12 ensayos controlados aleatorios relevantes que comparaban goma versus sutura para la fijación de mallas, con un total de 1932 participantes.
Resultados principales
La fijación con goma es superior a las suturas para los resultados del dolor crónico, la duración de la cirugía, el hematoma y el tiempo hasta el retorno a las actividades cotidianas.
La fijación con goma no se asocia con un aumento en el riesgo de infección, recurrencia de la hernia, seroma (una colección de líquido que se acumula bajo la superficie de la piel después de la cirugía), adormecimiento constante (pérdida de la sensación o la sensibilidad) y no afecta la calidad de vida ni la estancia hospitalaria posoperatoria.
Se desconoce la función de la fijación con goma en los pacientes con hernia recurrente, hernia femoral o hernia complicada. Por otro lado, no pudieron establecerse conclusiones sobre qué tipo de malla debe usarse por la falta de ensayos.
Calidad de la evidencia
El riesgo de sesgo fue alto en ocho de cada 12 ensayos en al menos uno de los dominios investigados. Dos estudios eran ensayos controlados con asignación cuasialeatoria. Casi la mitad de los ensayos incluidos no aportaron información suficiente o el riesgo de sesgo era alto con respecto a los procesos de cegamiento. El riesgo de sesgo debido a los datos de resultado incompletos de todos los estudios incluidos es bajo a alto. Dos ensayos no informaron sobre algunos resultados importantes. Un estudio fue financiado por el fabricante del material de sellado de fibrina. Debido a que la calidad de las pruebas (GRADE) para los resultados es moderada a baja y los resultados del dolor crónico no son consistentes, los hallazgos deben interpretarse con cuidado.
Sin embargo, las pruebas todavía son suficientes para concluir que la fijación con goma de las mallas para el procedimiento de Lichtenstein es equivalente, si no superior, a la fijación con suturas. La goma puede ser una alternativa razonable a las suturas para la fijación de mallas en la reparación de Lichtenstein.
Sobre la base de los resultados a corto plazo, la goma puede reducir el dolor crónico posoperatorio y no aumentar simultáneamente la tasa de recurrencia, en comparación con las suturas para la fijación de mallas en la reparación de la hernia de Lichtenstein. Por lo tanto, la goma puede ser una alternativa razonable para realizar las suturas para la fijación de mallas en la reparación de Lichtenstein. Se justifica la realización de ensayos más grandes con un seguimiento más largo y de alta calidad. La diferencia entre la goma sintética y la goma biológica también debe evaluarse en el futuro.
El dolor crónico después de la reparación de la hernia inguinal con malla se informa con frecuencia, y tiene una repercusión significativa sobre la calidad de vida. Todavía existe polémica en cuanto a si la fijación de mallas con goma puede aliviar el dolor crónico sin aumentar la tasa de recurrencia.
Determinar si los adhesivos tisulares pueden reducir las complicaciones posoperatorias, especialmente el dolor crónico, sin aumento de la tasa de recurrencia, en comparación con las suturas para la fijación de mallas en la reparación de la hernia de Lichtenstein.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas sin restricciones de idioma: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; número 4, 2016) en la Cochrane Library (búsqueda 11 mayo 2016), MEDLINE Ovid (1986 hasta 11 mayo 2016), Embase Ovid (1986 hasta 11 mayo 2016), Science Citation Index (Web of Science) (1986 hasta 11 mayo 2016), CBM (Chinese Biomedical Database), CNKI (China National Knowledge Infrastructure), VIP (una base de datos de texto completo en China), bases de datos Wanfang. También se verificaron las listas de referencias de los trabajos identificados (estudios incluidos y revisiones relevantes).
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararan goma versus suturas para la fijación de mallas en la reparación de la hernia de Lichtenstein. Fueron elegibles los ensayos grupales.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Los datos dicotómicos se expresaron como odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los resultados continuos se expresaron como diferencias de medias (DM) con IC del 95%.
En esta revisión se incluyeron doce ensayos con un total de 1932 participantes. El dolor crónico posoperatorio general en el grupo de goma se redujo en un 37% (OR 0,63; IC del 95%: 0,44 a 0,91; 10 estudios, 1418 participantes, pruebas de baja calidad) en comparación con el grupo de sutura. Sin embargo, los resultados cambiaron cuando se realizó el análisis de subgrupos con respecto al tipo de malla. El análisis de subgrupos de los estudios incluidos que utilizaron la malla liviana mostró que la reducción del dolor crónico fue menos profunda e insignificante (OR 0,77; IC del 95%: 0,50 a 1,17). El análisis de subgrupos de los estudios incluidos que utilizaron mallas pesadas dio lugar a un beneficio significativo de la fijación con goma (OR 0,38; IC del 95%: 0,17 a 0,82).
La recurrencia de la hernia fue similar entre los dos grupos (OR 1,44; IC del 95%: 0,63 a 3,28; 12 estudios, 1932 participantes, pruebas de baja calidad). La fijación con goma fue superior a la sutura con respecto a la duración de la cirugía (DM -3,13; IC del 95%: -4,48 a -1,78; nueve estudios, 1790 participantes, pruebas de baja calidad); el hematoma (OR 0,52; IC del 95%: 0,31 a 0,86; 10 estudios, 1384 participantes, pruebas de calidad moderada); y el tiempo hasta el retorno a las actividades cotidianas (DM -1,26; IC del 95% -1,89 a -0,63; tres estudios, 403 participantes, pruebas de baja calidad).
También se investigaron los eventos adversos. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Para la infección de la superficie de la herida, los análisis agrupados mostraron OR 1,23; IC del 95%: 0,37 a 4,11; siete estudios, 763 participantes (pruebas de baja calidad); para la infección de la malla/profunda, OR 0,67; IC del 95%: 0,16 a 2,83; ocho estudios, 1393 participantes (pruebas de baja calidad). Además, se investigó el seroma (un edema posoperatorio causado por líquido) (OR 0,83; IC del 95%: 0,51 a 1,33); y el adormecimiento constante (OR 0,81; IC del 95%: 0,57 a 1,14).
Por último, seis ensayos con 1009 participantes informaron la estancia hospitalaria posoperatoria, lo cual dio lugar a una diferencia no significativa entre los dos grupos (DM -0,12; IC del 95%: −0,35 a 0,10)
Debido a la falta de datos, fue imposible establecer alguna distinción entre la goma sintética y la goma biológica.
El riesgo de sesgo fue alto en ocho de cada 12 ensayos en al menos uno de los dominios investigados. Dos estudios eran ensayos controlados cuasialeatorios y no se realizó la ocultación de la secuencia de asignación de un ensayo. Casi la mitad de los ensayos incluidos no aportaron información suficiente o el riesgo de sesgo era alto con respecto a los procesos de cegamiento. El riesgo de sesgo para los datos de resultado incompletos de todos los estudios incluidos varió de un riesgo de sesgo bajo a alto. Dos ensayos no informaron algunos resultados importantes. Un estudio fue financiado por el fabricante del material de sellado de fibrina. Por lo tanto, de acuerdo a las tablas de “Resumen de los hallazgos”, la calidad de las pruebas (GRADE) para los resultados es moderada a baja.
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