Mensajes clave
• Los medicamentos para el asma mepolizumab, reslizumab y benralizumab redujeron las crisis asmáticas en determinadas personas con asma grave (aquellos con un elevado número de una célula inflamatoria llamada eosinófilo en la sangre).
• Hubo mejorías pequeñas en las puntuaciones de los cuestionarios de calidad de vida y en las pruebas respiratorias, pero estas mejorías podrían ser demasiado pequeñas para que las detecten los pacientes.
Pregunta de la revisión
En esta revisión se analizó si el uso de los nuevos medicamentos mepolizumab, reslizumab o benralizumab además del tratamiento estándar (p. ej., corticoides inhalados e inhaladores combinados) es mejor que el placebo en personas con asma.
Antecedentes
El asma es una afección pulmonar inflamatoria caracterizada por el estrechamiento de las vías respiratorias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y reducción de la calidad de vida. Afecta a alrededor de 350 millones de personas en todo el mundo. El mepolizumab, reslizumab y benralizumab son tratamientos "inhibidores de la IL-5" que podrían ayudar a reducir los síntomas del asma.
Características de los estudios
Diecisiete estudios compararon mepolizumab, reslizumab o benralizumab con placebo en unas 7600 personas con asma, la mayoría con enfermedad grave. Los resultados se resumieron según su relación con la aparición de crisis asmáticas que requerían tratamiento adicional, la calidad de vida, las pruebas respiratorias, los efectos sobre un biomarcador sanguíneo (las cifras de un tipo de célula inflamatoria llamada eosinófilo) y los efectos secundarios.
Resultados clave
Se encontró que los participantes con asma grave, con cifras elevadas de eosinófilos en sangre, se beneficiaron con el uso de mepolizumab, reslizumab o benralizumab al reducirse las crisis asmáticas. Hubo mejorías pequeñas en la calidad de vida y en las pruebas respiratorias, pero estas podrían ser demasiado pequeñas para que las detecten los pacientes. Se concuerda con las guías internacionales que afirman que estos medicamentos se pueden añadir al tratamiento estándar en personas con asma grave. Se necesitan más estudios de investigación para aclarar algunos aspectos, como la manera de evaluar la respuesta al tratamiento y por cuánto tiempo administrar el tratamiento.
Calidad de la evidencia
La evidencia incluida en esta revisión proviene de estudios muy bien diseñados. Se tiene la seguridad de que los participantes de los estudios fueron asignados al azar en los diferentes grupos de tratamiento, que ni ellos ni el equipo del estudio conocían el tratamiento que estaban recibiendo y que el pequeño número que no completó el estudio no afectó los resultados.
Este resumen en términos sencillos está actualizado hasta el 7 de febrero de 2022.
En general este análisis apoya la administración de los tratamientos inhibidores de la IL-5 como complemento a la atención estándar en las personas con asma eosinofílica grave y un control deficiente de los síntomas. Estos tratamientos reducen a cerca de la mitad la tasa de exacerbaciones del asma en esta población. Hay evidencia limitada de mejorías en las puntuaciones de la CdVRS y en la función pulmonar, aunque es posible que no alcancen niveles clínicamente detectables. Los estudios no informaron de problemas de seguridad con el mepolizumab ni el reslizumab, ni eventos adversos graves excesivos con benralizumab, aunque se mantiene la duda sobre qué eventos adversos son lo suficientemente significativos para la suspensión inmediata.
Se necesitan estudios de investigación adicionales sobre los marcadores biológicos para evaluar la respuesta al tratamiento, la duración óptima y los efectos a largo plazo del tratamiento, el riesgo de recurrencia al retirarlo, los pacientes que no presentan asma eosinofílica, los niños (especialmente menores de 12 años), que comparen los tratamientos inhibidores de la IL-5 entre sí y, en pacientes que cumplan criterios de elegibilidad relevantes, con otros tratamientos biológicos (anticuerpos monoclonales). En el caso del benralizumab, los estudios futuros deben vigilar atentamente las tasas de eventos adversos que provocan la interrupción inmediata.
Esta la segunda actualización de una revisión publicada anteriormente en la Biblioteca Cochrane (2015, primera actualización en 2017). La interleucina 5 (IL-5) es la principal citoquina implicada en la proliferación, maduración, activación y supervivencia de los eosinófilos, que provocan la inflamación de las vías respiratorias y son una característica típica del asma. Los estudios sobre los anticuerpos monoclonales dirigidos a la IL-5 o a su receptor (IL-5R) indican que estos reducen las exacerbaciones del asma, mejoran la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y la función pulmonar en pacientes adecuadamente seleccionados, lo cual justifica su inclusión en las últimas guías.
Comparar los efectos de los tratamientos dirigidos a la señalización de la IL-5 (anti-IL-5 o anti-IL-5Rα) con placebo, con respecto a las exacerbaciones, las medidas de calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y la función pulmonar en adultos y niños con asma crónica, y específicamente en los que presentan asma eosinofílica resistente a los tratamientos existentes.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, y en dos registros de ensayos clínicos, sitios web de fabricantes y listas de referencias de los estudios incluidos. La búsqueda más reciente se realizó el 7 de febrero de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que compararon mepolizumab, reslizumab y benralizumab versus placebo en adultos y niños con asma.
Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y analizaron los desenlaces mediante un modelo de efectos aleatorios. Se utilizaron los métodos estándar previstos por Cochrane.
Diecisiete estudios con unos 7600 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Seis administraron mepolizumab, cinco proporcionaron reslizumab y seis benralizumab. Un estudio que utilizó benralizumab finalizó antes de tiempo por decisión de los patrocinadores y no proporcionó datos. Los estudios se realizaron principalmente en personas con asma eosinofílica grave, que se definió de forma parecida aunque variable. Uno de ellos se realizó en niños de seis a 17 años; otros nueve incluyeron a niños mayores de 12 años, pero no informaron de los resultados por grupos de edad por separado. Se consideró que el riesgo general de sesgo fue bajo, ya que todos los estudios que aportaron datos tuvieron una metodología sólida. La certeza de la evidencia para todas las comparaciones fue en general alta al utilizar el método GRADE, con la excepción del mepolizumab intravenoso (IV) y subcutáneo (SC) porque se trata de vías de administración no autorizadas en la actualidad.
Los tratamientos con inhibidores de la IL-5 evaluados redujeron las tasas de exacerbación del asma "clínicamente significativa" (definida por el tratamiento con corticosteroides sistémicos durante tres días o más) en aproximadamente la mitad de los participantes con asma eosinofílica grave que recibían atención estándar (al menos una dosis media de corticosteroides inhalados [CSI]) con un control deficiente de la enfermedad (dos o más exacerbaciones en el año anterior o una puntuación de 1,5 o más según el Asthma Control Questionnaire [ACQ]). Los cocientes de tasas para estos efectos fueron de 0,45 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,36 a 0,55; evidencia de certeza alta) para mepolizumab SC, 0,53 (IC del 95%: 0,44 a 0,64; evidencia de certeza moderada) para mepolizumab IV, 0,43 (IC del 95%: 0,33 a 0,55; evidencia de certeza alta) para reslizumab IV y 0,59 (IC del 95%: 0,52 a 0,66; evidencia de certeza alta) para benralizumab SC. Los participantes que no presentaban asma eosinofílica tratados con benralizumab también mostraron una reducción significativa de las tasas de exacerbaciones, un efecto que no se observó con reslizumab IV, aunque solo en un estudio. No hubo datos sobre los participantes que no presentaban asma eosinofílica tratados con mepolizumab.
Hubo mejorías moderadas en las puntuaciones validadas de la CdVRS con todos los inhibidores de la IL-5 en el asma eosinofílica grave. Se alcanzó la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) del George's Respiratory Questionnaire (SGRQ; cambio de 4 puntos) para benralizumab, pero la mejoría en el ACQ y el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), que se centran en los síntomas del asma, no alcanzó la DMCI (cambio de 0,5 puntos tanto en el ACQ como en el AQLQ) para todas las intervenciones. La evidencia fue débil en cuanto a la mejoría en las puntuaciones de la CdVRS en los participantes que no presentaban asma eosinofílica tratados con benralizumab y reslizumab, pero los análisis de las diferencias de subgrupos obtuvieron resultados negativos.
Todos los tratamientos con inhibidores de la IL-5 produjeron pequeñas mejorías en el flujo espiratorio forzado prebroncodilatador en un segundo (VEF1) de entre 0,08 y 0,15 l en los participantes con asma eosinofílica, las cuales podrían no ser suficientes para que los pacientes las detecten.
No hubo un exceso de eventos adversos graves con ningún tratamiento inhibidor de la IL-5; de hecho, hubo una reducción de tales eventos con benralizumab, probablemente derivada de un menor número de ingresos hospitalarios relacionados con el asma. No hubo diferencias en comparación con placebo en los eventos adversos que provocaran la suspensión del tratamiento con mepolizumab o reslizumab, pero hubo significativamente más interrupciones con el benralizumab que con placebo, aunque los números absolutos fueron pequeños (42/2026 [2,1%] benralizumab versus 11/1227 [0,9%] placebo).
No están claras las implicaciones con respecto a la eficacia o los eventos adversos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.