Mensaje clave
Esta revisión encontró que hay muy pocos ensayos para determinar si las pruebas de detección de cáncer no diagnosticado en los pacientes con una primera tromboembolia venosa (TEV) sin causa aparente son eficaces para reducir las muertes y la enfermedad relacionadas con el cáncer y la TEV. Se requieren más estudios de buena calidad y a gran escala.
¿Por qué es importante esta pregunta?
La tromboembolia venosa (TEV) hace referencia a los coágulos sanguíneos de las venas de las piernas (conocida como trombosis venosa profunda [TVP]), que se pueden desplazar a los pulmones (y causar embolia pulmonar [EP]). Con frecuencia la EP puede ser mortal. Los signos de TVP incluyen dolor e hinchazón de la pierna, mientras que los signos de la EP incluyen dificultad para respirar y dolor de pecho. Los factores de riesgo para la TEV incluyen cirugía, reposo prolongado en cama, traumatismos, antecedentes familiares, embarazo y deficiencias sanguíneas. A veces la TEV se produce sin razón aparente (sin causa). En dichas personas, un cáncer no detectado podría ser la causa de la TEV. Lo anterior ha suscitado la pregunta de si en las personas con una TEV sin causa aparente se debe investigar un cáncer subyacente. Esta pregunta es potencialmente importante ya que el tratamiento de la TEV difiere en las personas con y sin cáncer. Un diagnóstico de cáncer aseguraría que las personas recibieran el tratamiento óptimo para reducir el riesgo de otra TEV. El diagnóstico también podría dar lugar a que el cáncer se trate antes, en un estadio más curable.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios controlados aleatorizados que evaluaran si las pruebas de detección de cáncer no diagnosticado en personas con una primera TEV (TVP o EP) sin causa aparente fueron eficaces para reducir el cáncer y la enfermedad y la muerte relacionadas con la TEV. En los estudios controlados aleatorizados se decide al azar el tratamiento que reciben las personas y suelen proporcionar la evidencia más fiable acerca de los tratamientos.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cuatro estudios con 1644 participantes. Dos estudios compararon pruebas de cáncer extensivas con pruebas realizadas a discreción del médico y dos estudios compararon pruebas de cáncer más exploraciones con pruebas de cáncer solamente. La combinación de los resultados de los dos estudios indicó que las pruebas no tuvieron efectos sobre el número de muertes relacionadas con el cáncer. Además, las pruebas no identificaron a más pacientes con cáncer. Sin embargo, las pruebas exhaustivas identificaron los cánceres en una etapa más temprana (aproximadamente diez meses antes) y los cánceres eran menos avanzados en las personas del grupo de pruebas exhaustivas que en las personas del grupo de pruebas realizadas a discreción del médico. Ningún estudio consideró el número de muertes debido a cualquier causa, las muertes y la enfermedad asociadas con la TEV, los efectos secundarios de las pruebas de cáncer, los efectos secundarios del tratamiento de la TEV ni la satisfacción de los pacientes. Dos estudios que compararon las pruebas más exploraciones con las pruebas solas mostraron que añadir la exploración por tomografía computarizada tuvo poco o ningún efecto en el número de muertes, las muertes relacionadas con el cáncer, las enfermedades asociadas con la TEV; tampoco identificó a más personas con cáncer, ni mostró una clara diferencia en el tiempo hasta el diagnóstico o en los estadios del cáncer diagnosticado. Ninguno de los dos estudios examinó las muertes asociadas con la TEV, los efectos secundarios de las pruebas de cáncer, los efectos secundarios del tratamiento de la TEV, la satisfacción de los participantes ni la calidad de vida.
¿Qué certeza se tiene en la evidencia?
Cuando se comparan pruebas exhaustivas con pruebas a discreción del médico, la certeza de la evidencia fue baja debido al sesgo causado por dos de los estudios que se detuvieron antes de tiempo. Al comparar las pruebas más la exploración con PET/TC con las pruebas solas, la certeza de la evidencia varió de baja a moderada debido problemas con cómo se diseñaron los estudios, a la imprecisión causada por un escaso número de episodios y al sesgo debido a la falta de cegamiento de las personas que evaluaban los efectos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión Cochrane actualiza la evidencia anterior. La evidencia está actualizada hasta mayo de 2021.
Las pruebas específicas para el cáncer en personas con TEV no provocada podrían llevar a un diagnóstico más precoz del cáncer en una etapa más temprana de la enfermedad. Sin embargo, actualmente no hay evidencia suficiente para establecer conclusiones definitivas en cuanto a la efectividad de las pruebas de detección de cáncer no diagnosticado en las personas con un primer episodio de TEV (TVP o EP) sin causa aparente para reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el cáncer y con la TEV. Los resultados podrían ser consistentes con un beneficio o ningún beneficio. Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados a gran escala de buena calidad antes de poder establecer conclusiones firmes.
Tromboembolia venosa (TEV) es el término conjunto para dos afecciones: trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP). Una proporción de personas con TEV no tiene factores de riesgo subyacentes o inmediatamente predisponentes y la TEV se denomina no provocada. La TEV sin causa aparente a menudo puede ser la primera manifestación clínica de una neoplasia maligna subyacente. Esto ha planteado la cuestión de si las personas con una TEV no provocada deben ser investigadas por un cáncer subyacente. El tratamiento de la TEV es diferente en los pacientes con cáncer y sin cáncer y un diagnóstico correcto aseguraría que los pacientes recibieran el tratamiento óptimo para la TEV para prevenir la recurrencia y la morbilidad adicional. Además, un diagnóstico adecuado del cáncer en una etapa temprana podría evitar el riesgo de progresión del cáncer y conducir a mejoras en la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el cáncer. Esta es la tercera actualización de una revisión publicada por primera vez en 2015.
Determinar si las pruebas para el cáncer no diagnosticado en personas con un primer episodio de TEV no provocado (TVP de miembros inferiores o EP) son eficaces para reducir la mortalidad y morbilidad relacionadas con el cáncer o con la TEV, y determinar qué pruebas de cáncer son mejores para identificar de manera temprana los cánceres tratables.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, en los registros de ensayos Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 5 de mayo de 2021. También se realizó la verificación de las referencias para identificar estudios adicionales.
Los estudios elegibles para inclusión fueron los ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados en los que se asignó a personas con una TEV no provocada a hacerse pruebas específicas para identificar el cáncer o solo pruebas indicadas clínicamente.
Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate. Los desenlaces principales de interés fueron la mortalidad por todas las causas, la mortalidad relacionada con el cáncer y la mortalidad relacionada con la TEV.
No se identificaron nuevos estudios para esta actualización de 2021. En total, se incluyen cuatro estudios con 1644 participantes. Dos estudios evaluaron el efecto de las pruebas extensivas, incluida la tomografía computarizada (TC), versus las pruebas a discreción del médico, mientras que los otros dos estudios evaluaron el efecto de las pruebas estándar más la tomografía por emisión de positrones (PET)/TC versus las pruebas estándar solamente. En el caso de las pruebas extensivas que incluyen TC versus pruebas a discreción del médico, la certeza de la evidencia, evaluada mediante el método GRADE, fue baja debido al riesgo de sesgo (finalización temprana de los estudios). Cuando se compararon las pruebas estándar más la exploración con PET/TC con las pruebas estándar solamente, la certeza de la evidencia fue moderada debido al riesgo de sesgo de detección. La certeza de la evidencia se redujo aún más, ya que el sesgo de detección estaba presente en un estudio con un número bajo de eventos.
Cuando se compararon las pruebas extensivas que incluían la TC versus las pruebas a discreción del médico, el análisis combinado de dos estudios mostró que las pruebas para el cáncer eran consistentes con un beneficio o ningún beneficio sobre la mortalidad relacionada con el cáncer (odds ratio [OR] 0,49; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,15 a 1,67; 396 participantes, dos estudios; evidencia de certeza baja). Un estudio (201 participantes) mostró que, en general, las neoplasias malignas estaban menos avanzadas en el diagnóstico en los participantes sometidos a pruebas exhaustivas que en los participantes del grupo control. En total, 9/13 participantes diagnosticados con cáncer en el grupo sometido a pruebas exhaustivas presentaron una malignidad en estadio T1 o T2, en comparación con 2/10 participantes diagnosticados con cáncer en el grupo control (OR 5,00; IC del 95%: 1,05 a 23,76; evidencia de certeza baja). No hubo una diferencia clara en la detección de los estadios avanzados entre las pruebas extensivas versus las pruebas a criterio del médico: un participante del grupo de pruebas extensivas tenía el estadio T3 en comparación con cuatro participantes del grupo control (OR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,28; evidencia de certeza baja). Además, los participantes que se sometieron a pruebas exhaustivas fueron diagnosticados antes que los del grupo control (media: un mes con pruebas extensivas versus 11,6 meses con pruebas a discreción del médico para el diagnóstico de cáncer desde el momento del diagnóstico de la TEV). Las pruebas exhaustivas no aumentaron la frecuencia de un diagnóstico de cáncer subyacente (OR 1,32; IC del 95%: 0,59 a 2,93; 396 participantes; dos estudios; evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios midió la mortalidad por todas las causas, la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la TEV, las complicaciones de la anticoagulación, los efectos adversos de las pruebas de cáncer, la satisfacción de los participantes ni la calidad de vida.
Cuando se comparó la prueba estándar más el cribado con PET/TC versus la prueba estándar sola, la prueba estándar más el cribado con PET/TC fue consistente con un beneficio o ningún beneficio sobre la mortalidad por todas las causas (OR 1,22; IC del 95%: 0,49 a 3,04; 1248 participantes; dos estudios; evidencia de certeza moderada), la mortalidad relacionada con el cáncer (OR 0,55; IC del 95%: 0,20 a 1,52; 1248 participantes; dos estudios; evidencia de certeza moderada) o la morbilidad relacionada con la TEV (OR 1,02; IC del 95%: 0,48 a 2,17; 854 participantes; un estudio; evidencia de certeza moderada). En cuanto al estadio del cáncer, no hubo diferencias claras en la detección de los estadios tempranos (OR 1,78, 95% 0,51 a 6,17; 394 participantes; un estudio; evidencia de certeza baja) ni avanzados (OR 1,00; IC del 95% 0,14 a 7,17; 394 participantes; un estudio; evidencia de certeza baja) del cáncer. Tampoco hubo diferencias claras en la frecuencia de un diagnóstico de cáncer subyacente (OR 1,71; IC del 95%: 0,91 a 3,20; 1248 participantes; dos estudios; evidencia de certeza moderada). El tiempo hasta el diagnóstico de cáncer fue de 4,2 meses en el grupo de pruebas estándar y 4,0 meses en el grupo de pruebas estándar más PET/TC (p = 0,88). Ninguno de los dos estudios midió la mortalidad relacionada con la TEV, las complicaciones de la anticoagulación, los efectos adversos de las pruebas de cáncer, la satisfacción de los participantes o la calidad de vida.
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