¿Cuál es el problema?
Después del nacimiento de un feto, la placenta se libera. Al tiempo entre el parto del feto y de la placenta se le llama alumbramiento. La pérdida excesiva de sangre durante esta etapa puede poner en peligro la vida de la madre. Se utilizan varios métodos diferentes para disminuir la cantidad de sangrado en el alumbramiento. La estimulación de los pezones, ya sea manualmente, mediante un extractor de leche o animando al recién nacido a mamar, es un método para reducir el sangrado posparto. Se puede usar inmediatamente después del parto para aumentar la secreción de la hormona llamada "oxitocina". Cuando la oxitocina se libera causa contracciones uterinas, que a su vez pueden reducir el sangrado posparto.
¿Por qué es esto importante?
La mayoría de las muertes maternas en los países en desarrollo relacionadas con el parto se deben a la hemorragia posparto. Este evento se puede prevenir. Esta revisión investigó los efectos de la lactancia materna y la estimulación de los pezones sobre la hemorragia durante el alumbramiento.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia el 15 de julio 2015 y se incluyeron cuatro estudios controlados aleatorizados con 4608 mujeres, pero solo dos tuvieron datos utilizables. Los dos estudios que proporcionaron datos de resultados se evaluaron como alto riesgo de sesgo. Un estudio comparó el efecto de la lactancia del recién nacido inmediatamente después del parto con ninguna intervención. Otro estudio comparó la estimulación del pezón (con un extractor de leche) con la inyección de oxitocina. Ninguno de los dos estudios informó sobre la hemorragia posparto. No se informó sobre los efectos secundarios de los tratamientos. De manera similar, hubo información limitada sobre otras consecuencias para las mujeres y sus recién nacidos.
Cuando se comparó la estimulación de los pezones (succión) con ninguna lactancia materna, no hubo diferencias claras en cuanto al número de muertes maternas. No se informó sobre la incidencia de enfermedades maternas graves. Una mujer del grupo de lactancia murió como resultado de la retención de la placenta. La pérdida de sangre mayor o igual a 500 ml, la placenta retenida, las muertes perinatales y el reingreso materno en el hospital no fueron claramente diferentes entre las que amamantaron y las que no lo hicieron. Si bien esos datos se basaron en un solo estudio con un tamaño de muestra razonable (4227 mujeres), los resultados fueron en su mayoría de calidad baja o muy baja debido a preocupaciones relacionadas con el análisis de los datos y la metodología de los estudios.
La comparación de la estimulación de los pezones (mediante un extractor de leche materna) versus oxitocina incluyó un estudio pequeño con 85 mujeres solamente. No hubo una diferencia clara entre los grupos en cuanto a la pérdida de sangre o la anemia postnatal. Estos resultados fueron de calidad baja debido a preocupaciones por la forma en la que se realizó el ensayo y su pequeño tamaño.
¿Qué significa esto?
No hay evidencia suficiente para evaluar la efectividad de la estimulación de los pezones para reducir la hemorragia durante el alumbramiento y se justifica más evidencia de estudios de calidad alta. En futuros ensayos clínicos aleatorizados, con tamaños de muestra suficientes, se debería evaluar la repercusión de la estimulación de los pezones en comparación con los agentes que estimulan el útero, como la sintometrina o la oxitocina solamente, e informar sobre resultados importantes como los que se enumeran en esta revisión.
Ninguno de los estudios incluidos informó uno de los resultados primarios de esta revisión, la HPP grave ≥ 1000 ml. Solo un estudio informó sobre la muerte o la morbilidad grave de la madre. Hubo pocos datos de resultados secundarios para los resultados maternos y muy pocos datos de resultados secundarios para los resultados neonatales.
No hubo diferencias claras entre la estimulación de los pezones (lactancia) y ningún tratamiento en relación con la muerte materna, la incidencia de HPP (≥ 500 ml), la pérdida de sangre en el alumbramiento, la retención de la placenta, las muertes perinatales o el reingreso de la madre en el hospital. Aunque estos datos se basan en un solo estudio con un tamaño de muestra razonable, la calidad de estos datos es en su mayoría baja o muy baja.
No hay evidencia suficiente para evaluar el efecto de la estimulación de los pezones para reducir la hemorragia posparto durante el alumbramiento y se necesita más evidencia de estudios de calidad alta. Los estudios adicionales de calidad alta deben reclutar tamaños de muestra adecuados, evaluar el impacto de la estimulación de los pezones en comparación con los agentes uterotónicos como la sintometrina y la oxitocina, e informar sobre resultados importantes como los enumerados en esta revisión.
La oxitocina y la prostaglandina son las hormonas responsables de la contracción uterina durante el alumbramiento. La oxitocina, exógena o endógena, estimula los receptores de los músculos uterinos, lo que provoca contracciones uterinas. La estimulación de los pezones o la lactancia materna son estímulos que pueden provocar la secreción de oxitocina y las consiguientes contracciones uterinas. En consecuencia, las contracciones uterinas pueden reducir el sangrado durante el alumbramiento.
Investigar los efectos de la lactancia materna o la estimulación de los pezones en la hemorragia posparto (HPP) durante el alumbramiento.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (15 de julio 2015) y en listas de referencias de los estudios recuperados.
Se seleccionaron para esta revisión los ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararon la estimulación de las mamas, la lactancia materna o la lactancia materna para la HPP durante el alumbramiento.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios para su inclusión en cuanto al riesgo de sesgo y extrajeron los datos de. Los desacuerdos se resolvieron mediante un tercer autor de la revisión.
Se incluyeron cuatro ensayos (4608 mujeres), pero solo dos estudios proporcionaron datos para los análisis de la revisión (n = 4472). Los estudios que aportaron datos se evaluaron como de alto riesgo de sesgo en general. Uno de estos estudios fue aleatorizado y se realizó en un país de bajos ingresos, y el otro estudio se realizó en un país de altos ingresos. Los cuatro estudios incluidos evaluaron la pérdida de sangre en el alumbramiento. Las parteras calcularon la pérdida de sangre en dos ensayos. El tercer ensayo evaluó el nivel de hematocrito en el segundo día después del parto para determinar el efecto de la hemorragia. El cuarto estudio midió la HPP ≥ 500 ml.
Estimulación de los pezones versus ningún tratamiento
Un estudio (4385 mujeres) comparó el efecto de la lactancia con ningún tratamiento. No se midió la pérdida de sangre en 114 mujeres (59 en el grupo de control y 55 en el grupo de lactancia). Después de excluir los embarazos generales, los mortinatos y las muertes neonatales, los análisis principales de este ensayo se realizaron en 4227 partos vaginales. En cuanto a la muerte materna o la morbilidad grave, se produjo una muerte materna en el grupo de lactancia debido a la retención de la placenta (riesgo relativo [RR] 3,03, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,12 a 74,26; un estudio, 4227 participantes; evidencia de calidad muy baja); no se mencionó la morbilidad grave. La HPP grave (≥ 1000 ml) no se informó en este estudio.
La incidencia de HPP (≥ 500 ml) fue similar en los grupos de lactancia y ningún tratamiento (RR 0,95, IC del 95%: 0,77 a 1,16; un estudio, 4227 participantes; calidad moderada). No hubo diferencias en los grupos entre la estimulación de los pezones y ningún tratamiento con respecto a la pérdida de sangre en el alumbramiento (diferencia de medias [DM] 2,00; IC del 95%: -7,39 a 11,39; un estudio, 4227 participantes; calidad baja). Las tasas de placenta retenida fueron similares (RR 1,01; IC del 95%: 0,14 a 7,16; un estudio, 4227 participantes; evidencia de calidad muy baja), al igual que las muertes perinatales (RR 1,06; IC del 95%: 0,57 a 1,98; un estudio, 4271 participantes; calidad baja) y el reingreso materno al hospital (RR 1,01; IC del 95%: 0,14 a 7,16; un estudio, 4227 participantes; calidad muy baja). La calidad de la evidencia de esta comparación se disminuyó debido al riesgo de sesgo en el único ensayo incluido (análisis inapropiados para el diseño grupal) y a la imprecisión (IC amplios que cruzan la línea de ninguna diferencia y, para algunos resultados, pocos eventos).
No se informaron otros resultados secundarios como los efectos secundarios. De manera similar, no se informaron la mayoría de los resultados secundarios neonatales.
Estimulación de los pezones versus oxitocina
Otro estudio comparó el efecto de la estimulación de los pezones (mediante un extractor de leche materna) con la oxitocina. Se reclutaron 87 mujeres, pero solo se analizaron 85. HPP grave ≥ 1000 ml y no se informó sobre la muerte materna o la morbilidad severa .
No hubo un efecto claro de la estimulación de los pezones sobre la pérdida de sangre (DM 15,00; IC del 95%: -24,50 a 54,50; un estudio, 85 participantes; evidencia de calidad baja), o sobre la anemia postnatal en comparación con el grupo de oxitocina (DM -0,40; IC del 95%: -2,22 a 1,42; un estudio, 85 participantes; evidencia de calidad baja). La calidad de la evidencia de esta comparación se disminuyó debido al riesgo de sesgo en el único ensayo incluido (asignación alterna) y a la imprecisión (IC amplios que cruzan la línea de ninguna diferencia y pequeño tamaño de la muestra).
Muchos resultados secundarios maternos (incluidos los efectos secundarios) no se informaron, ni los resultados secundarios neonatales de esta revisión.
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