Mensajes clave
- Añadir flúor al suministro de agua podría dar lugar a ligeramente menos caries en los dientes de leche.
- También podría dar lugar a ligeramente más niños sin caries.
- Los beneficios del flúor en los suministros de agua podría ser menor que antes de la generalización de la pasta de dientes con flúor añadido.
Caries dentales y el uso del flúor
La caries dental es un problema mundial que afecta a la mayoría de los adultos y niños. Las caries no tratadas pueden causar dolor y obligar a extraer los dientes.
El flúor es un mineral presente en el agua de forma natural en distintas concentraciones que previene las caries dentales. Desde 1975, el flúor es un ingrediente más en la mayoría de las pastas de dientes. Está disponible en algunos enjuagues bucales y los dentistas utilizan tratamientos que contienen flúor. Es posible añadir flúor al suministro local de agua. De este modo, todos los miembros de la comunidad tendrán acceso al flúor.
Si los niños pequeños tragan demasiado flúor mientras se están formando sus dientes permanentes, les podrían aparecer marcas en los dientes (conocido como fluorosis dental). Puede ser muy leve, con líneas o estrías apenas perceptibles. En raras ocasiones, la fluorosis es más visible y las personas pueden no estar a gusto con el aspecto de sus dientes.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si añadir flúor al suministro local agua es mejor que el agua sin flúor añadido para:
- reducir el número de dientes, o superficies dentales, con signos de caries;
- aumentar el número de personas sin caries.
También se quiso saber si hubo efectos no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan comunidades a cuyo suministro de agua se les había añadido flúor con comunidades sin flúor añadido.
La última vez que se publicó esta revisión Cochrane, también se buscaron estudios que informaran sobre la fluorosis dental y la concentración de flúor en el agua. Dado que la asociación del agua fluorada con la fluorosis dental está ampliamente aceptada, no se actualizó la evidencia en esta ocasión.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 21 estudios que evaluaron los efectos de añadir flúor al suministro de agua. También se encontró un estudio que evaluó los efectos de dejar de añadir artificialmente flúor al suministro de agua. Los estudios solo midieron las caries dentales en niños.
En la última versión de la revisión (no actualizada en esta ocasión) se encontraron 135 esta que evaluaron la asociación del agua fluorada con la fluorosis dental.
Resultados principales
Los estudios posteriores a 1975 mostraron que añadir flúor al agua podría dar lugar a ligeramente menos caries en los dientes de leche. No es posible asegurar si añadir flúor al agua redujo las caries en los dientes permanentes de los niños o las caries en las superficies de los dientes permanentes.
Añadir flúor al agua podría aumentar ligeramente el número de niños sin caries tanto en los dientes de leche como permanentes. Sin embargo, estos resultados también incluyeron la posibilidad de una diferencia escasa o nula en la aparición de caries.
Los estudios realizados en 1975 o antes mostraron un efecto claro e importante de la prevención de las caries en niños. Sin embargo, debido al aumento de la disponibilidad de flúor en las pastas de dientes desde entonces, es poco probable que se observe tal efecto en las poblaciones hoy en día.
No se sabe si hubo efectos en las caries dentales al retirar el flúor del suministro de agua.
No se sabe si el flúor reduce las diferencias en las caries dentales entre personas ricas y pobres.
En la última versión de la revisión se encontró que añadir flúor al suministro de agua aumenta la cifra de personas con fluorosis dental. Si el agua contiene 0,7 mg/l de flúor, alrededor del 12% de las personas podrían tener fluorosis dental que cause malestar por el aspecto de los dientes y alrededor del 40% de las personas podrían tener fluorosis dental de cualquier nivel. No se sabe si el flúor en el agua conlleva otros efectos no deseados.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es limitada debido a que esta revisión incluye estudios en los que las comunidades se seleccionaron deliberadamente para modificar la concentración de flúor en el suministro de agua. Aunque se trata de un enfoque habitual en los estudios sobre este tema, podría implicar que existen diferencias entre las comunidades que podría afectar a los resultados. Además, los hallazgos de algunos estudios difirieron de los de otros, y algunos resultados incluyeron la posibilidad tanto de que exista un beneficio como de que no.
Los estudios más antiguos se llevaron a cabo antes de que se generalizara el uso de pasta de dientes con flúor y otras mejoras en la prevención de las caries. Esto implica que no se puede saber si sus resultados son aplicables a la actualidad. Sin embargo, aún podrían ser relevantes en países en los que la caries dental es frecuente y las personas no tienen un acceso fácil a pastas de dientes con flúor y otras estrategias de prevención.
Vigencia de la evidencia
Para los efectos de la fluoración del agua sobre las caries dentales, esta revisión actualiza la revisión anterior y la evidencia está actualizada hasta agosto de 2023.
Para la asociación entre el agua fluorada y la fluorosis dental, la evidencia de la revisión está actualizada hasta febrero de 2015.
Los estudios contemporáneos apuntan a que el inicio de la FAC podría conllevar una reducción ligeramente mayor de los dmft y podría dar lugar a un aumento ligeramente mayor en la proporción de niños sin caries, pero con magnitudes del efecto menores a los estudios anteriores a 1975. No hay evidencia suficiente para determinar el efecto de la suspensión de la FAC en las caries dentales ni si la fluoración del agua da lugar a un cambio en la disparidad de caries en función de la situación socioeconómica. No se encontraron estudios elegibles que informaran sobre desenlaces de caries en adultos.
La implantación o suspensión de la FAC precisan una consideración cuidadosa de esta evidencia contemporánea, en el contexto más amplio de la salud bucodental de una población, su alimentación y consumo de agua corriente, los desplazamientos y migraciones, y la disponibilidad y uso de otras estrategias de prevención de caries. La aceptabilidad, la coste-eficacia y la viabilidad de la implantación y monitorización de un programa de FAC también debe tenerse en cuenta.
Las caries dentales son un importante problema de salud pública en la mayoría de los países industrializados que afecta a entre el 60% y el 90% de los niños en edad escolar. La fluoración del agua comunitaria (FAC) se practica actualmente en unos 25 países; las autoridades sanitarias consideran que es una estrategia clave para prevenir la caries dental. La FAC es de interés para profesionales sanitarios, responsables de políticas sanitarias y la ciudadanía. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2015, que se centra en la evidencia contemporánea sobre los efectos de la FAC en las caries dentales.
Evaluar los efectos del inicio o la suspensión de los programas de FAC sobre la prevención de las caries dentales.
Evaluar la asociación de la fluoración (artificial o natural) del agua con la fluorosis dental.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras cuatro bases de datos hasta el 16 de agosto de 2023. También se hicieron búsquedas en dos registros de ensayos clínicos y búsquedas de referencias citadas.
Se incluyeron poblaciones de todas las edades.
Para el primer objetivo (efectos del inicio o la suspensión de los programas de FAC sobre las caries dentales), se incluyeron estudios controlados prospectivos que compararan poblaciones que recibían agua fluorada con aquellas que recibían agua no fluorada o con baja fluoración natural. Para evaluar la alteración del estado de las caries, los estudios midieron las caries tanto a los tres años de la modificación de la fluoración como al final del seguimiento del estudio.
Para el segundo objetivo (asociación de la fluoración del agua con la fluorosis dental), se incluyó cualquier diseño de estudio, con un control simultáneo, que comparara poblaciones expuestas a diferentes concentraciones de flúor en el agua. En esta actualización no se buscó ni se incluyó nueva evidencia para este objetivo.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Para el primer objetivo, se incluyeron los cambios con respecto al valor inicial de los siguientes desenlaces: dientes cariados, perdidos o empastados (“dmft” para dientes primarios y “DMFT” para dientes permanentes, por sus siglas en inglés); superficies dentales cariadas, perdidas o empastadas (“dmfs” para dientes primarios y “DMFS” para dientes permanentes, por sus siglas en inglés); proporción de participantes sin caries tanto con dentadura primaria como permanente; eventos adversos. Los resultados de los metanálisis se estratificaron en función de si los datos se recopilaron antes o después de la generalización del uso del dentífrico fluorado en 1975.
Para el segundo objetivo, se incluyó la fluorosis dental (de preocupación estética, o cualquier nivel de fluorosis) y cualquier otro evento adverso informado por los estudios incluidos.
Se incluyeron 157 estudios. Todos ellos utilizaron diseños no aleatorizados. Debido a los riesgos de sesgo inherentes de estos diseños, especialmente en relación con la gestión de los factores de confusión y el cegamiento de los evaluadores de los desenlaces, la certeza de toda la evidencia se disminuyó por estos riesgos. Se disminuyó el nivel de parte de la evidencia por imprecisión, inconsistencia o ambas. La evidencia de estudios más antiguos podría no ser aplicable a las sociedades contemporáneas y se disminuyó por su carácter indirecto.
Inicio de la fluoración del agua (21 estudios)
Según la evidencia contemporánea (posterior a 1975), el inicio de la FAC podría conducir a un cambio ligeramente mayor en los dmft con el tiempo (diferencia de medias [DM] 0,24; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,03 a 0,52; p = 0,09; dos estudios, 2908 niños; evidencia de certeza baja). Esto equivale a una diferencia en los dmft de aproximadamente un cuarto de diente a favor de la FAC; esta estimación del efecto incluye la posibilidad de existencia y ausencia de beneficio. También hubo evidencia contemporánea (posterior a 1975) del cambio en los DMFT (cuatro estudios, 2856 niños) y cambio en los DMFS (un estudio, 343 niños), pero existe mucha incertidumbre con respecto a estos hallazgos.
La FAC podría conllevar un cambio ligeramente mayor con el tiempo en la proporción de niños con dentadura primaria (DM -0,04; IC del 95%: -0,09 a 0,01; p = 0,12; dos estudios, 2908 niños) y dentadura permanente (DM -0,03; IC del 95%: -0,07 a 0,01; p = 0,14; dos estudios, 2348 niños) sin caries. Estos resultados de baja certeza (una diferencia de 4 puntos porcentuales y de 3 puntos porcentuales para la dentición primaria y permanente, respectivamente) favorecieron a la FAC. Estas estimaciones del efecto incluyen la posibilidad de existencia y ausencia de beneficio. No hubo datos contemporáneos disponibles sobre los efectos adversos.
Dada la evidencia de certeza muy baja, hubo dudas con respecto a la magnitud de los efectos de la FAC cuando se usó la evidencia más antigua (de 1975 o anterior) en todos los desenlaces: cambio en los dmft (cinco estudios, 5709 niños), cambio en los DMFT (tres estudios, 5623 niños), cambio en la proporción de niños con dentadura primaria (cinco estudios, 6278 niños) o dentadura permanente (cuatro estudios, 6219 niños) sin caries, o efectos adversos (dos estudios, 7800 niños).
Solo un estudio, posterior a 1975, informó sobre disparidades en función del estado socioeconómico, sin evidencia de que la pobreza influyera en la relación entre la exposición al agua y el estado de las caries dentales.
Suspensión de la fluoración del agua (un estudio)
Dada la evidencia de certeza muy baja, no se pudo determinar si la suspensión de la FAC afectó a los DMFS (un estudio posterior a 1975; 2994 niños). No hubo datos disponibles para otros desenlaces de la revisión para esta comparación.
Asociación de la fluoración del agua con la fluorosis dental (135 estudios)
La anterior versión de la revisión encontró evidencia de certeza baja de que el agua fluorada podría estar asociada a la fluorosis dental. Con una concentración de flúor de 0,7 partes por millón (ppm), alrededor del 12% de los participantes tenían fluorosis de preocupación estética (IC del 95%: 8% a 17%; 40 estudios, 59 630 participantes), y aproximadamente el 40% presentaba fluorosis de cualquier nivel (IC del 95%: 35% a 44%; 90 estudios, 180 530 participantes). Dada la evidencia de certeza muy baja, se desconocen otros efectos adversos (que incluyen la fluorosis ósea, las fracturas y la madurez óseas; cinco estudios, cifras incompletas de participantes).
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