¿Por qué es importante mejorar el cribado de la tuberculosis pulmonar?
El cribado sistemático en contextos donde la tuberculosis es frecuente es una estrategia recomendada para la detección precoz de la tuberculosis. El cribado ayuda a identificar a las personas que tienen más probabilidades de presentar tuberculosis para que se puedan someter a pruebas de confirmación. Se trata de pruebas adicionales para confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis, la bacteria que causa la tuberculosis. Preguntar por los síntomas de la tuberculosis (por ejemplo, tos, expectoración con sangre, fiebre y fatiga) y realizar una radiografía de tórax (RxT), que muestra las anomalías pulmonares, son métodos de detección utilizados habitualmente. La tuberculosis es tratable con antibióticos, lo que significa que la detección precoz puede dar lugar a una menor mortalidad y morbilidad, una menor transmisión de la tuberculosis y un acceso más equitativo a la atención.
No reconocer la tuberculosis pulmonar cuando está presente (un resultado falso negativo) puede suponer un retraso en el tratamiento y una mayor transmisión. Por el contrario, un resultado considerado positivo en el cribado, cuando en realidad no lo es, podría dar lugar a pruebas de confirmación innecesarias, lo que supone una carga tanto para la persona como para el sistema de salud pública.
Saber con qué frecuencia las pruebas de detección dan resultados falsos positivos y falsos negativos (lo que se denomina exactitud) podría ayudar a elegir un método de cribado.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Averiguar la precisión de las preguntas sobre los síntomas y la RxT como pruebas de detección de la tuberculosis pulmonar en adultos con pruebas de VIH con resultado negativo o con estado de VIH desconocido.
¿Qué se estudió en la revisión?
Se estudió la precisión de tres tipos de preguntas sobre los síntomas: (i) tos durante dos o más semanas, (ii) tos de cualquier duración, y (iii) cualquier síntoma de tuberculosis. Para la RxT se estudiaron dos definiciones para un resultado positivo: (i) cualquier anomalía pulmonar en la RxT y (ii) anomalías pulmonares en la RxT indicativas de tuberculosis. Los resultados son interpretados por personal formado en radiología.
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
La revisión incluyó 59 estudios, de los cuales 48 informaron sobre una o más preguntas para el cribado de los síntomas y 37 informaron sobre la RxT.
Los resultados que se muestran a continuación indican una situación en la que cinco individuos (0,5%) presentan tuberculosis pulmonar entre un grupo de 1000 personas cribadas.
Tos durante dos semanas o más: si se cribara a 1000 personas, 58 darían un resultado positivo, lo que significa que comunicarían haber tenido tos durante dos semanas o más y, de ellas, 56 (97%) no tendrían tuberculosis pulmonar. De cada 1000 individuos, 942 darían un resultado negativo, lo que significa que no declararían haber tenido tos durante dos semanas o más y, de ellos, tres (0,3%) tendrían tuberculosis pulmonar.
Tos de cualquier duración: de cada 1000 individuos, 127 darían positivo y, de ellos, 124 (98%) no tendrían tuberculosis pulmonar. De cada 1000 individuos, 873 darían negativo en el cribado y, de ellos, dos (0,2%) tendrían tuberculosis pulmonar.
Cualquier síntoma de tuberculosis: de cada 1000 individuos, 351 darían positivo y, de ellos, 348 (99%) no tendrían tuberculosis pulmonar. De cada 1000 individuos, 649 darían negativo en el cribado y, de ellos, uno (0,2%) tendría tuberculosis pulmonar.
Cualquier anomalía pulmonar en la RxT: de cada 1000 individuos, 113 mostrarían anomalías pulmonares en la RxT y, de ellos, 108 (96%) no tendrían tuberculosis pulmonar. De cada 1000 individuos, 887 no mostrarían anomalías pulmonares y, de ellos, ninguno (0%) tendría tuberculosis pulmonar.
Anomalías pulmonares en la RxT indicativas de tuberculosis: de cada 1000 individuos, 48 darían positivo y, de ellos, 44 (92%) no tendrían tuberculosis pulmonar. De cada 1000 individuos, 952 darían negativo en el cribado y, de ellos, uno (0,1%) tendría tuberculosis pulmonar.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados de los estudios de esta revisión?
En los estudios incluidos, el diagnóstico de tuberculosis se realizó mediante la evaluación de los participantes en el estudio con pruebas de confirmación (prueba de referencia). Se trata del mejor método disponible para decidir si los participantes tenían realmente tuberculosis pulmonar.
Sin embargo, hubo algunos problemas en cuanto a la manera en la que se realizaron los estudios. En muchos estudios, los que no presentaban síntomas o anomalías en la RxT no se sometieron a una prueba de confirmación. Por lo tanto, es posible que en estos estudios se haya subestimado el número de personas que no presentaron síntomas ni anomalías en la RxT, pero que, sin embargo, tienen tuberculosis (personas que dieron un resultado falso negativo). En consecuencia, el cribado de los síntomas o de las anomalías de la RxT podría parecer más preciso de lo que realmente es.
Además, los resultados de los estudios individuales incluidos en la revisión variaron, por ejemplo, debido a la variación regional. Por lo tanto, no se puede estar seguro de que el cribado de los síntomas y las anomalías de la RxT tenga siempre la misma precisión.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Los resultados de la revisión indican que el cribado de la tuberculosis con preguntas sobre los síntomas o la RxT podría dar lugar a un alto rendimiento en personas con enfermedad tuberculosa. Sin embargo, este cribado también podría dar lugar a que una alta proporción de personas sin la enfermedad dieran positivo en el cribado. Otras consideraciones para el mejor diseño de los programas de cribado son la situación epidemiológica local, la disponibilidad y accesibilidad a la RxT, y la necesidad de pruebas de confirmación.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron e incluyeron estudios publicados desde el 1 de enero de 1992 hasta el 10 de diciembre de 2018. Una repetición de la búsqueda hasta el 2 de julio de 2021 no reveló otros estudios que informaran sobre los resultados del análisis.
Las estimaciones globales de las pruebas índice de síntomas y de RxT podrían informar sobre la elección de los algoritmos de cribado y diagnóstico en cualquier contexto o país en el que se aplique el cribado de la tuberculosis. La alta sensibilidad de las pruebas índice de RxT, con o sin interrogatorio sobre los síntomas en paralelo, indica un alto rendimiento en las personas con tuberculosis. Sin embargo, otras consideraciones determinarán el diseño de los algoritmos de cribado y diagnóstico, como la disponibilidad y accesibilidad a las instalaciones de RxT o los recursos para financiarlas, y la necesidad de realizar más o menos pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico (dependiendo de la especificidad de las pruebas de detección), lo que también tiene implicaciones en cuanto a los recursos.
Los resultados de esta revisión se deben interpretar con precaución debido a las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos y a la variación regional de la sensibilidad y la especificidad. La sensibilidad y la especificidad de una prueba índice en un entorno específico no se pueden predecir con gran precisión debido a la heterogeneidad. Lo anterior se debe tener en cuenta a la hora de planificar y aplicar los programas de cribado de la tuberculosis.
En entornos con una carga elevada se recomienda el cribado sistemático como estrategia para la detección precoz de la enfermedad tuberculosa pulmonar y la reducción de la mortalidad, la morbilidad y la transmisión, así como para mejorar la equidad en el acceso a la atención. El interrogatorio acerca de los síntomas y la radiografía de tórax (RxT) han sido históricamente las herramientas más disponibles para detectar la enfermedad tuberculosa. Su exactitud es importante para diseñar los programas de cribado de la tuberculosis y determina, en combinación con la exactitud de las pruebas diagnósticas de confirmación, el rendimiento de un programa de cribado y la carga para los individuos y el servicio sanitario.
Evaluar la sensibilidad y la especificidad del interrogatorio sobre la presencia de uno o más síntomas o combinaciones de síntomas de tuberculosis, la RxT y las combinaciones de estos como herramientas de cribado para detectar la enfermedad tuberculosa pulmonar confirmada bacteriológicamente en adultos seronegativos para el VIH y adultos con estado desconocido de VIH que se consideran aptos para el cribado sistemático de la enfermedad tuberculosa. En segundo lugar, investigar las fuentes de heterogeneidad, especialmente en relación con las características regionales, epidemiológicas y demográficas de las poblaciones de estudio.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, Embase, LILACS y HTA (Health Technology Assessment) utilizando términos de búsqueda predeterminados y se consultó a expertos para obtener informes no publicados, del período comprendido entre 1992 y 2018. La fecha de búsqueda fue el 10 de diciembre de 2018. Esta búsqueda se repitió el 2 de julio de 2021.
Los estudios fueron elegibles si los participantes pasaban por un cribado de la enfermedad tuberculosa mediante interrogatorio sobre los síntomas o anomalías en la RxT, o ambas, y se les ofrecía una prueba de confirmación con una prueba de referencia. Los estudios se incluyeron si se podían generar tablas de diagnóstico de dos por dos para una o más pruebas índice, aunque no todos los participantes se sometieran a una prueba de referencia microbacteriológica. Se excluyeron los estudios que evaluaron el autoinforme de los síntomas.
Las pruebas índice de síntomas y de RxT se categorizaron según las definiciones utilizadas habitualmente. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta QUADAS-2. Los diagramas de bosque (forest plots) y los gráficos de la curva de rendimiento diagnóstico se examinaron visualmente en busca de heterogeneidad. Se calcularon las sensibilidades y especificidades resumidas (y los intervalos de confianza [IC] del 95%) para cada prueba índice utilizando métodos de efectos aleatorios bivariados. Las posibles fuentes de heterogeneidad se analizaron en un modelo mixto jerárquico.
La búsqueda en las bases de datos electrónicas identificó 9473 títulos y resúmenes. A través de la consulta con expertos se identificaron como elegibles 31 informes sobre encuestas nacionales de prevalencia de la tuberculosis (de los cuales ocho ya se habían localizado en la búsqueda de las bases de datos electrónicas) y 957 artículos potencialmente pertinentes, se identificaron a través de la comprobación de las referencias. Tras eliminar los duplicados, se evaluaron 10 415 títulos y resúmenes, de los cuales se identificaron 430 (4%) para la revisión del texto completo, tras la cual se excluyeron 364 artículos. En total, 66 artículos proporcionaron datos sobre 59 estudios. Se evaluaron los resultados de la búsqueda realizada el 2 de julio de 2021 y siete estudios fueron potencialmente elegibles pero no supondrían una diferencia material en los resultados de la revisión o en la clasificación de la evidencia, y no se agregaron en esta edición de la revisión.
La mayoría de los estudios se consideraron de alto riesgo de sesgo en uno o más dominios, principalmente debido al sesgo de incorporación y al sesgo de verificación. La preocupación por la aplicabilidad fue baja en más del 80% de los estudios en los tres dominios.
Las tres pruebas índice de síntomas más comunes, tos durante dos o más semanas (41 estudios), cualquier tos (21 estudios) y cualquier síntoma de tuberculosis (29 estudios), mostraron una sensibilidad resumida del 42,1% (IC del 95%: 36,6% a 47,7%), 51,3% (IC del 95%: 42,8% a 59,7%) y 70,6% (IC del 95%: 61,7% a 78,2%, todos ellas con evidencia de certeza muy baja), y una especificidad del 94,4% (IC del 95%: 92,6% a 95,8%, evidencia de certeza alta), 87,6% (IC del 95%: 81,6% a 91,8%, evidencia de certeza baja) y 65,1% (IC del 95%: 53,3% a 75,4%, evidencia de certeza baja), respectivamente. Los datos sobre las pruebas índice de síntomas fueron más heterogéneos que los de la RxT. Los estudios sobre cualquier síntoma de tuberculosis fueron los más heterogéneos, pero tuvieron el menor número de variables que explican esta variación. Las pruebas índice de síntomas también mostraron variaciones regionales.
La sensibilidad global de cualquier anomalía en la RxT (23 estudios) fue del 94,7% (IC del 95%: 92,2% a 96,4%, evidencia de certeza muy baja) y del 84,8% (IC del 95%: 76,7% a 90,4%, evidencia de certeza baja) para las anomalías en la RxT indicativas de tuberculosis (19 estudios), y la especificidad fue del 89,1% (IC del 95%: 85,6% a 91,8%, evidencia de certeza baja) y del 95,6% (IC del 95%: 92,6% a 97,4%, evidencia de certeza alta), respectivamente. La sensibilidad fue más heterogénea que la especificidad, y se podría explicar por la variación regional.
El agregado de tos durante dos o más semanas, ya sea a cualquier anomalía (pulmonar) de la RxT o a las anomalías de la RxT indicativas de tuberculosis, dio lugar a una sensibilidad y especificidad globales del 99,2% (IC del 95%: 96,8% a 99,8%) y del 84,9% (IC del 95%: 81,2% a 88,1%) (15 estudios; no se evaluó la certeza de la evidencia).
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