Pregunta de la revisión
Se deseaba analizar si la toma de decisiones conjunta fue mejor o peor que la atención habitual en la reducción de la prescripción de antibióticos para una infección respiratoria aguda en la atención primaria.
Antecedentes
La toma de decisiones conjunta permite que las decisiones de salud se tomen de manera conjunta por el médico y el paciente. La toma de decisiones ocurre después que las opciones y sus efectos beneficiosos y perjudiciales se han analizado junto con los valores y las preferencias del paciente.
Las infecciones respiratorias agudas (como la tos aguda, la infección del oído medio o el dolor de garganta) son una de las razones más frecuentes para ver a un profesional sanitario, y habitualmente se prescriben antibióticos a pesar de las pruebas convincentes de que tienen pocos efectos beneficiosos en estas afecciones. Cualquier decisión de prescribir un antibiótico se debe equilibrar con cualquier efecto beneficioso contra el riesgo de efectos perjudiciales frecuentes (como erupción cutánea y trastornos gástricos) y la contribución a la resistencia a los antibióticos (actualmente una amenaza importante para la salud humana).
La toma de decisiones conjunta brinda una oportunidad ideal dentro de la consulta de atención primaria para considerar con más detalle el equilibrio entre el efecto beneficioso y perjudicial de los antibióticos para las enfermedades respiratorias agudas. Como resultado de lo anterior puede disminuir la prescripción de antibióticos.
Características de los estudios
Se identificaron diez estudios (nueve ensayos y un estudio de seguimiento) hasta diciembre de 2014. Los estudios incluyeron más de 1100 médicos de atención primaria y alrededor de 492 000 pacientes. La intervención fue diferente en cada estudio. Seis de los estudios incluyeron el adiestramiento de los médicos (principalmente médicos de atención primaria) en habilidades de comunicación que se necesitan para facilitar la toma de decisiones conjunta. En tres estudios, además de adiestrar a los médicos en estas habilidades, a los pacientes también se les proporcionó información escrita acerca de los antibióticos para las infecciones respiratorias agudas. Todos los ensayos incluidos recibieron financiamiento de fuentes gubernamentales. Ningún estudio declaró conflictos de intereses.
Resultados clave
Las intervenciones que intentan facilitar la toma de decisiones conjunta reducen significativamente la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas en la atención primaria, sin una disminución en la satisfacción del paciente con la consulta, ni un aumento de las consultas repetidas por la misma enfermedad. No hubo información suficiente para decidir si la toma de decisiones conjunta afecta otros resultados secundarios clínicamente adversos, las medidas de participación de los médicos y pacientes al compartir la toma de decisiones o la resistencia a los antibióticos.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas se calificó como moderada o baja para todos los resultados.
Las intervenciones que intentan facilitar la toma de decisiones conjunta reducen la prescripción de antibióticos en la atención primaria a corto plazo. Los efectos sobre las tasas de prescripción a más largo plazo son inciertos y se necesitan más pruebas para determinar cómo cualquier reducción mantenida de la prescripción de antibióticos afecta el ingreso hospitalario, la neumonía y la muerte.
La toma de decisiones conjunta es un componente importante de la atención centrada en el paciente. Es un grupo de habilidades de comunicación y práctica basada en pruebas que cumple las expectativas del paciente, aclara cualquier concepción errónea y analiza las mejores pruebas disponibles de los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento. Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son una de las razones más frecuentes de consulta en la atención primaria y de la obtención de prescripciones para los antibióticos. Sin embargo, los antibióticos proporcionan pocos efectos beneficiosos en las IRA y su administración excesiva contribuye a la resistencia a los antibióticos (una crisis de salud pública cada vez mayor). Una mayor consideración explícita del equilibrio efectos beneficiosos/perjudiciales dentro de la toma de decisiones conjunta puede reducir la prescripción de antibióticos para las IRA en la atención primaria.
Evaluar si las intervenciones que intentan facilitar la toma de decisiones conjunta aumentan o reducen la prescripción de antibióticos para las IRA en la atención primaria.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (2014, número 11), MEDLINE (de 1946 hasta la tercera semana de noviembre, 2014), EMBASE (de 2010 a diciembre de 2014) y Web of Science (de 1985 a diciembre de 2014). Se buscó otros ensayos publicados, no publicados o en curso mediante la búqueda de bibliografías de artículos publicados, contacto con autores de ensayos clave y expertos en el área y mediante la búsqueda en registros de ensayos del National Institute of Health y la Organización Mundial de la Salud.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) (asignación al azar a nivel individual o grupal) que evaluaron la efectividad de las intervenciones que promueven la toma de decisiones conjunta (como el centro o un componente de la intervención) acerca de la prescripción de antibióticos para las IRA en la atención primaria.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron y recopilaron los datos. La prescripción de antibióticos fue el resultado primario, y los resultados secundarios incluyeron variables adversas de evaluación clínicamente importantes (p.ej. reconsultas, ingresos hospitalarios, mortalidad) y medidas del proceso (p.ej. satisfacción del paciente). Se evaluó el riesgo de sesgo de todos los ensayos incluidos y la calidad de las pruebas. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información faltante cuando estuvo disponible.
Se identificaron diez informes publicados de nueve ECA originales (un informe fue un seguimiento a largo plazo del ensayo original) realizados con más de 1100 médicos de atención primaria y alrededor de 492 000 pacientes.
El riesgo principal de sesgo provino de que los participantes de la mayoría de los estudios sabían si habían recibido la intervención o no, por lo que se disminuyó la calificación de la calidad de las pruebas.
El metanálisis de los datos se realizó mediante el modelo de efectos aleatorios para el resultado primario y los resultados secundarios clave, y la heterogeneidad se evaluó formalmente. Los resultados restantes se presentan de forma narrativa.
Hay pruebas de calidad moderada de que las intervenciones que intentan facilitar la toma de decisiones conjunta reducen la administración de antibióticos en las IRA en la atención primaria (inmediatamente después o en el transcurso de seis semanas desde la consulta), en comparación con la atención habitual, del 47% al 29%: cociente de riesgos (CR) 0,61; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,55 a 0,68. La reducción de la prescripción de antibióticos se produjjo sin un aumento en las reconsultas solicitadas por el paciente (CR 0,87; IC del 95%: 0,74 a 1,03; pruebas de calidad moderada) o una disminución en la satisfacción del paciente con la consulta (OR 0,86; IC del 95%: 0,57 a 1,30; pruebas de calidad baja). No hubo datos suficientes para evaluar los efectos de la intervención en la reducción sostenida de la prescripción de antibióticos, los resultados clínicos adversos (como ingreso hospitalario, incidencia de neumonía y mortalidad), o las medidas de participación del paciente y los cuidadores en la toma de decisiones conjunta (como la satisfacción con la consulta; rechazar o contradecir la decisión tomada; o evaluar el cumplimiento del tratamiento después de la decisión). Ningún estudio evaluó la resistencia a los antibióticos de los microorganismos colonizadores o infecciosos.
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