¿Por qué se hizo esta revisión?
A nivel global, la contaminación del aire exterior es un problema grave de salud pública. En 2016 aproximadamente se atribuyeron 4 000 000 de muertes a la contaminación del aire, principalmente relacionadas con enfermedades cardiovasculares y respiratorias. La contaminación del aire también ha estado vinculada a otros problemas de salud, como el asma. Implica una preocupación importante en países de ingresos bajos y medios, donde la calidad del aire todavía puede estar empeorando, así como en países de ingresos altos, donde los niveles de contaminación han disminuido durante varias décadas.
Se han puesto en marcha muchas políticas y programas diferentes para reducir la contaminación del aire; por ejemplo, restricciones de vehículos para reducir el tráfico, normas de combustible para automóviles, autobuses y otros medios de transporte motorizados, reglamentos industriales para limitar la contaminación procedente de las fábricas y la sustitución de las estufas de calefacción ineficientes por estufas de combustión más eficientes y limpias. Hasta el presente, ninguna revisión ha investigado de manera sistemática si estas medidas han repercutido en la contaminación del aire y la salud en la forma prevista.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Se investigó si las medidas implementadas para reducir la contaminación del aire exterior en realidad han reducido la contaminación del aire y mejorado la salud.
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Se encontraron 42 estudios que evaluaban una gama amplia de medidas para reducir la contaminación del aire en diferentes países en todo el mundo, aunque la mayoría era de países de ingresos altos. La mayoría procuraba reducir la contaminación del aire causada por los automóviles y otros vehículos. Sin embargo, también se identificaron medidas que abordaban la calefacción y la cocina, la industria o una combinación de diferentes fuentes.
Se deseaba saber si estas medidas conducían a una reducción del número total de muertes y del número de muertes por causas cardiovasculares y respiratorias. También se investigó si las medidas dieron lugar a menos pacientes que ingresaron al hospital por problemas cardiovasculares y respiratorios. También se examinó si hubo cambios en la calidad del aire exterior, considerando diferentes contaminantes, como las partículas, las partículas finas y otros contaminantes criterio.
Los estudios fueron muy diversos en lo que se refiere a las políticas o los programas evaluados, los ámbitos y los contextos en los cuales se ejecutaron, y los métodos utilizados para evaluarlos.
La evidencia identificada fue de certeza baja y muy baja, lo cual significa que no es posible tener seguridad en los resultados generales. Surgieron preguntas en cuanto a certeza debido a cómo se diseñaron, realizaron y analizaron los estudios. Aunque algunos estudios aplicaron métodos rigurosos, otros no.
En términos generales, se observaron resultados contradictorios entre los estudios. Muchos estudios no observaron ningún cambio claro en la salud ni en la calidad del aire asociado con las medidas, mientras que otros observaron mejorías claras. Se identificaron escasos estudios que informaban un empeoramiento en la salud o en la calidad del aire asociado con las medidas.
¿Cómo se interpretan estos resultados?
Las diferencias en los estudios dan lugar a que sea difícil extraer conclusiones generales acerca de si las medidas funcionaron. La detección de los cambios en la salud de la población y los niveles de contaminación del aire es desafiante, y la evaluación de si los cambios que se producen se deben a una medida específica es compleja. Los niveles de contaminación del aire están cambiando constantemente y a menudo de forma imprevisible debido al clima y a otros factores y otros cambios que suceden al mismo tiempo también podrían repercutir en la salud de la población y la contaminación del aire. Cuando se introducen normas para limitar la contaminación industrial, hay que tener en cuenta que pueden estar ocurriendo varios otros cambios en segundo plano: un aumento del tráfico y una mejora de los sistemas de calefacción de los hogares, por ejemplo, o una recesión económica que conduce a una reducción de la contaminación. A veces puede tomar mucho tiempo notar mejorías en la salud. Al interpretar los resultados de la revisión, es importante recordar que sólo porque un estudio no detectó una mejoría no significa que realmente no hubiese una mejoría.
Se necesitan evaluaciones adicionales de las medidas para reducir la contaminación del aire exterior en diferentes países, en particular en los países de ingresos bajos y medios. Siempre que sea posible, las evaluaciones futuras deben aplicar métodos más confiables y estandarizados para analizar los datos. Lo anterior debe ayudar a mejorar la calidad de los estudios individuales así como la confianza en los resultados entre los estudios.
¿Cómo de actualizada está esta revisión?
Esta revisión incluye estudios hasta el 31 de agosto de 2016; los estudios que se publicaron después de esa fecha no se incluyen en esta revisión.
Debido a la heterogeneidad a través de las intervenciones, los resultados, y los métodos, fue difícil derivar conclusiones generales con respecto a la efectividad de las intervenciones en cuanto a la mejoría de la calidad del aire o la salud. La mayoría de los estudios incluidos no observó una asociación significativa en ninguna dirección ni una asociación a favor de la intervención, y hubo poca evidencia de que las intervenciones evaluadas podrían ser perjudiciales. La base de evidencia destaca los retos relacionados con el establecimiento de una relación causal entre las intervenciones específicas de la contaminación del aire y los resultados. A la luz de estos desafíos, los resultados sobre la efectividad deben interpretarse con cautela; es importante enfatizar que la falta de evidencia de una asociación no es equivalente a la evidencia de ninguna asociación.
Se identificó evidencia limitada para varias regiones del mundo, especialmente en África, Oriente Medio, Europa Oriental, Asia Central y Sudeste Asiático; los responsables de la toma de decisiones deberían priorizar el desarrollo y la implementación de intervenciones en estos entornos. En el futuro, a medida que se introduzcan nuevas políticas, los encargados de tomar decisiones deben considerar un componente de evaluación incorporado, que podría facilitar evaluaciones más sistemáticas e integrales. Las mismas podrían evaluar la efectividad, pero también aspectos de la factibilidad, la fidelidad y la aceptabilidad.
La producción de evidencia de calidad más alta y más uniforme sería útil para fundamentar las decisiones. Los investigadores deben esforzarse por representar de manera suficiente los factores de confusión, evaluar la repercusión de las decisiones metodológicas mediante la realización y la comunicación de los análisis de sensibilidad y mejorar el informe de los métodos, y otros aspectos del estudio, más aún la descripción de la intervención y el contexto en el cual se ejecuta.
La contaminación del aire ambiental se asocia con una gran carga de morbilidad tanto en países de ingresos altos (PIA) como en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Hasta la fecha, ninguna revisión sistemática ha evaluado la efectividad de las intervenciones que procuran reducir la contaminación del aire ambiental.
Evaluar la efectividad de las intervenciones para reducir la contaminación del aire por partículas ambientales en cuanto a la reducción de las concentraciones de contaminantes y la mejoría de los resultados de salud asociados.
Se efectuaron búsquedas en un rango de bases de datos electrónicas con diversos enfoques, incluida la investigación en salud y biomédica (CENTRAL, el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Salud Pública, MEDLINE, Embase, PsycINFO), la investigación multidisciplinaria (Scopus, Science Citation Index), las ciencias sociales (Social Science Citation Index), la planificación y el ambiente urbano (Greenfile) y PIBM (Global Health Library regional indexes, WHOLIS). Además, se efectuaron búsquedas en las bases de datos de literatura gris, registros múltiples de ensayos en línea, las referencias de los estudios incluidos y los contenidos de las revistas relevantes en un intento por identificar los estudios no publicados y en curso y los estudios no identificados por la estrategia de búsqueda. La fecha de búsqueda final en todas las bases de datos fue el 31 de agosto de 2016.
Fueron aptos para la inclusión los ensayos controlados aleatorizados y con asignación al azar grupal, así como varios diseños de estudio no aleatorizados, incluidos los estudios de series de tiempo interrumpido controlados (STIc-EPOC), los estudios de series de tiempo interrumpido que se adherían a los estándar de EPOC (STI-EPOC), los estudios de series de tiempo interrumpido que no se adherían a los estándar de EPOC (STI), los estudios controlados de antes y después que se adherían a los estándar de EPOC (CAD-EPOC) y los estudios controlados de antes y después que no se adherían a los estándar de EPOC (CAD); estos fueron clasificados como estudios principales. Además, se incluyeron estudios no controlados de antes y después (NCAD) como estudios de apoyo. Se incluyeron estudios que evaluaban las intervenciones para reducir la contaminación del aire ambiental a partir de fuentes industriales, residenciales, vehiculares y múltiples, en lo que se refiere a su efecto sobre la mortalidad, la morbilidad y varias concentraciones de contaminantes del aire. No se restringieron los estudios sobre la base de la población, el ámbito o la comparación.
Después de un ejercicio de calibración entre el equipo de autores, dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se realizó la extracción de datos, la evaluación del riesgo de sesgo y la síntesis de la evidencia sólo para los estudios principales; se mapearon los estudios de apoyo con respecto a los tipos de intervención y el contexto. Para evaluar el riesgo de sesgo, se utilizó la Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies (GATE) para los estudios de correlación, según lo modificado y empleado por el Centre for Public Health Excellence del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido. Para cada categoría de intervención, es decir las dirigidas a las fuentes industriales, residenciales, vehiculares y múltiples, se resumió la evidencia de forma narrativa, así como de forma gráfica mediante gráficos de recolección.
Se incluyeron 42 estudios principales que evaluaban 38 intervenciones únicas. Éstas fueron heterogéneas con respecto al entorno; las intervenciones se ejecutaron en países a través del mundo, aunque la mayoría (79%) se ejecutó en PIA y las restantes estuvieron distribuidas a través de PIBM. La mayoría de las intervenciones (76%) se ejecutaron en ámbitos urbanos o de la comunidad.
Se identificó una mezcla heterogénea de intervenciones, incluidas las orientadas a considerar fuentes industriales (n = 5), residenciales (n = 7), vehiculares (n = 22) y múltiples (n = 4). Algunas intervenciones específicas, como las zonas de emisión baja y los intercambios de estufas, fueron evaluadas por varios estudios, mientras que otras, como la prohibición de la quema de leña, sólo fueron evaluadas por un único estudio.
La mayoría de los estudios que evalúan los resultados de salud y de calidad del aire usaron los datos de vigilancia habitual. Los estudios que evalúan los resultados de salud principalmente investigaron los efectos en la población en general, mientras que pocos estudios evaluaron a subgrupos específicos como los neonatos, los niños y las personas de edad muy avanzada. Ningún estudio identificado evaluó los efectos no intencionales o adversos.
Las opiniones con respecto al riesgo de sesgo de los estudios fueron contradictorias. Con respecto a los resultados de salud, se evaluaron ocho estudios (47%) como sin riesgo significativo de sesgo, cinco estudios (29%) como con algún riesgo de sesgo y cuatro estudios (24%) como en riesgo de sesgo grave. Con respecto a los resultados de la calidad del aire, 11 estudios (31%) se consideraron sin riesgo significativo de sesgo, 16 estudios (46%) como con algún riesgo de sesgo y ocho estudios (23%) como en riesgo de sesgo grave.
La base de evidencia, que comprende solo estudios no aleatorizados, fue de certeza baja o muy baja para todas las categorías de intervención y los resultados primarios. La síntesis narrativa y gráfica indicó que la evidencia de la efectividad era contradictoria a través de las cuatro categorías de intervención. Para las intervenciones dirigidas a las fuentes industriales, residenciales y múltiples, surgió un modelo similar para los resultados tanto de salud como de la calidad del aire, y esencialmente todos los estudios observaron que no hubo una asociación clara en ninguna dirección ni una asociación significativa a favor de la intervención. La base de evidencia para las intervenciones dirigidas a las fuentes vehiculares fue más heterogénea, debido a que una cantidad pequeña de estudios observó una asociación significativa a favor del control. En términos generales, sin embargo, la evidencia indica que las intervenciones evaluadas no empeoran la calidad del aire ni la salud.
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