Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los mejores momentos y pautas de tratamiento con corticosteroides (una clase de medicamento que suprime la inflamación) para prevenir las lesiones pulmonares en bebés nacidos muy pronto?
Antecedentes
Los bebés que nacen demasiado pronto tienen un mayor riesgo de presentar lesiones pulmonares. En términos médicos, esto se denomina enfermedad pulmonar crónica (EPC) o displasia broncopulmonar (DBP). La inflamación del pulmón es una de las causas de estos problemas pulmonares y, por este motivo, los estudios han investigado los medicamentos antiinflamatorios conocidos como corticosteroides. Estos estudios mostraron que el tratamiento con corticosteroides redujo el riesgo de DBP, pero también se asoció con efectos secundarios graves del desarrollo posterior. Para reducir estos efectos secundarios, los médicos han buscado pautas alternativas de estos medicamentos, como posponer el inicio del tratamiento con corticosteroides a un momento posterior de la vida, reducir la dosis total del medicamento administrado, administrar los medicamentos solo durante unos días y luego hacer una pausa durante un tiempo en lugar de todos los días o decidir la dosis total o la duración del tratamiento del medicamento en función de cómo se encuentre el bebé en lugar de utilizar una dosis estándar para todos los bebés.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas y se encontraron 16 estudios que investigaron dos o más pautas diferentes de corticosteroides en recién nacidos prematuros. Los tratamientos investigados diferían en la dosis total del medicamento administrado, el momento de inicio del tratamiento y la duración y la pauta de tratamiento.
Resultados principales
Se identificaron 16 estudios que investigaron diferentes momentos de inicio y pautas del tratamiento con corticosteroides. Los estudios en los que se comparó un tratamiento con una dosis más alta con una más baja no mostraron diferencias en la probabilidad de desarrollar DBP entre los dos grupos, pero existen dudas de que se aumente el riesgo de un desarrollo deficiente más adelante en los lactantes que reciben una dosis total más baja del medicamento. Los estudios que investigaron un inicio temprano frente a tardío del tratamiento con corticoides no mostraron diferencias en el desenlace. Además, los tratamientos que administraron corticoides algunos días con pausas entre ellos, en lugar de a diario, mostraron una mayor probabilidad de DBP en comparación con el tratamiento diario. La decisión sobre las dosis totales y la duración del tratamiento en función de la evolución del bebé no mostró diferencias en comparación con el uso del tratamiento estándar para todos los bebés.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe muy poca confianza en las pruebas, porque la mayoría de los estudios presentaron limitaciones en su diseño. La mayoría de los estudios tenían un tamaño muestral pequeño y había diferencias considerables entre los estudios que dificultaban su comparación. La mayoría de los estudios fueron demasiado cortos para proporcionar información sobre el desarrollo a largo plazo de los bebés. Por lo tanto, no se sabe muy bien cuál es el mejor tratamiento para prevenir la DBP.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2022.
La evidencia es muy incierta con respecto a los efectos de los diferentes tratamientos con corticosteroides en los desenlaces de mortalidad, morbilidad pulmonar y trastornos del neurodesarrollo a largo plazo. A pesar de que los estudios que investigaron dosis mayores versus menores mostraron que los tratamientos con dosis mayores podrían reducir la incidencia de muerte o trastornos del neurodesarrollo, no es posible concluir cuál es el tipo, la posología o el momento de inicio óptimos para la prevención de la DBP en neonatos prematuros de acuerdo con el nivel de evidencia actual. Se necesita más ensayos de calidad alta para establecer el tratamiento óptimo con corticosteroides sistémicos posnatales.
Las revisiones sistemáticas indican que los corticosteroides sistémicos posnatales reducen el riesgo de displasia broncopulmonar (DBP) en los lactantes prematuros. Sin embargo, los corticosteroides también se han asociado con un mayor riesgo de trastornos del neurodesarrollo. Se desconoce si estos efectos beneficiosos y adversos están modulados por las diferencias en los tratamiento con corticosteroides relacionadas con el tipo de corticosteroide, el momento de inicio del tratamiento, la duración, la administración en pulsos versus la continua y la dosis acumulada.
Evaluar los efectos de diferentes tratamientos con corticosteroides en la mortalidad, la morbilidad pulmonar y el desenlace del neurodesarrollo en lactantes de muy bajo peso al nacer.
Se realizaron búsquedas en septiembre de 2022 en MEDLINE, la Biblioteca Cochrane, Embase y dos registros de ensayos, sin límites de fecha, idioma ni tipo de publicación. Otros métodos de búsqueda incluyeron la comprobación de las listas de referencias de los estudios incluidos en busca de ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos cuasialeatorizados.
Se incluyeron ECA que compararan dos o más regímenes diferentes de tratamiento con corticosteroides sistémicos posnatales en lactantes prematuros en riesgo de DBP, según las definiciones de los investigadores originales. Fueron elegibles las siguientes comparaciones de intervención: corticosteroide alternativo (p. ej., hidrocortisona) versus otro corticosteroide (p. ej., dexametasona); dosis más baja (grupo experimental) versus dosis más alta (grupo control); inicio tardío (grupo experimental) versus inicio temprano (grupo control) del tratamiento; pauta posológica en pulsos (grupo experimental) versus pauta posológica continua (grupo control); y pautas personalizadas (grupo experimental) según la respuesta pulmonar versus un régimen estandarizado (predefinido y administrado a todos los lactantes) (grupo control). Se excluyeron los estudios controlados con placebo y con corticosteroides inhalados.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos y extrajeron los datos sobre el diseño del estudio, las características de los participantes y los desenlaces relevantes. Se solicitó a los investigadores originales que verificaran si la extracción de datos era correcta y, de ser posible, que proporcionaran los datos faltantes. Se evaluó el siguiente desenlace principal: el desenlace compuesto de muerte o DBP a las 36 semanas de edad posmenstrual (EPM). Los desenlaces secundarios fueron los componentes del desenlace compuesto; las morbilidades intrahospitalarias y los desenlaces pulmonares, y las secuelas del neurodesarrollo a largo plazo. Los datos se analizaron con Review Manager 5 y se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron 16 estudios en esta revisión; 15 de los cuales se incluyeron en la síntesis cuantitativa. Dos ensayos investigaron varios tratamientos, por lo que se incluyeron en más de una comparación. Solo se identificaron ECA que examinaron la dexametasona.
Ocho estudios con un total de 306 participantes investigaron la dosis acumulada administrada; estos ensayos se clasificaron según la dosis acumulada investigada, siendo "baja" < 2 mg/kg, "moderada" entre 2 y 4 mg/kg, y "alta" > 4 mg/kg; tres estudios compararon una dosis acumulada alta versus una dosis acumulada moderada, y cinco estudios una dosis acumulada moderada de dexametasona versus una dosis acumulada baja de dexametasona. La certeza de la evidencia se consideró baja a muy baja debido a la baja cifra de eventos y al riesgo de sesgo de selección, exclusión y notificación. El análisis global de los estudios que investigaron una dosis mayor versus una pauta posológica menor no mostró diferencias en los desenlaces de DBP, el desenlace compuesto de muerte o DBP a las 36 semanas de EPM ni en el desenlace de neurodesarrollo anómalo en los supervivientes evaluados. Aunque no hubo evidencia de una diferencia entre subgrupos para las comparaciones de dosis más altas versus más bajas (χ2= 2,91; df = 1 [p = 0,09]; I2 = 65,7%), se observó un efecto mayor en el análisis de subgrupos de dosis moderadas versus dosis altas para el desenlace parálisis cerebral en supervivientes. En este análisis de subgrupos, hubo un mayor riesgo de parálisis cerebral (razón de riesgo [RR] 6,85 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,29 a 36,36]; diferencia de riesgos [DR] 0,23 [IC del 95%: 0,08 a 0,37]; p = 0,02; I² = 0%; número necesario para dañar [NNTD] 5 [IC del 95%: 2,6 a 12,7]; dos estudios, 74 lactantes). Hubo evidencia de diferencias entre subgrupos en las comparaciones entre dosis más altas y más bajas para los desenlace compuestos de muerte o parálisis cerebral, y muerte y desenlaces anómalos del neurodesarrollo (χ2 = 4,25; df = 1 [p = 0,04]; I2 = 76,5%; y χ2 = 7,11; df = 1 [p = 0,008]; I2 = 85,9%, respectivamente). En el análisis de subgrupos que comparó un tratamiento con dosis alta de dexametasona con un tratamiento de dosis acumulada moderada, hubo un mayor riesgo de muerte o parálisis cerebral (RR 3,20 [IC del 95%: 1,35 a 7,58]; DR 0,25 [IC del 95%: 0,09 a 0,41]; p = 0,002; I² = 0%; NNTD 5 [IC del 95%: 2,4 a 13,6]; dos estudios, 84 lactantes; evidencia de certeza moderada), y de muerte o desenlace anómalo del neurodesarrollo (RR 3,41 [IC del 95%: 1,44 a 8,07]; DR 0,28 [IC del 95%: 0,11 a 0,44]; p = 0,0009; I² = 0%; NNTD 4 [IC del 95%: 2,2 a 10,4]; dos estudios, 84 lactantes; evidencia de certeza moderada). No hubo diferencias de los desenlaces entre el tratamiento con dosis moderada y baja.
Otros cinco estudios, con 797 lactantes, investigaron el inicio precoz del tratamiento con dexametasona versus un inicio moderadamente temprano o tardío, y no mostraron diferencias significativas en los análisis globales de los desenlaces principales. Los dos ECA que investigaron un tratamiento con dexametasona continuo versus en pulsos mostraron un mayor riesgo del desenlace compuesto de muerte o DBP cuando se usó el tratamiento en pulsos. Por último, tres ensayos que investigaron un tratamiento estándar versus una tanda personalizada de dexametasona no mostraron diferencias en el desenlace principal ni en los desenlaces del neurodesarrollo a largo plazo.
Se consideró que la certeza GRADE de la evidencia de todas las comparaciones expuestas anteriormente fue moderada a muy baja, porque la validez de todas las comparaciones está afectada por un riesgo de sesgo alto o incierto, muestras pequeñas de lactantes aleatorizados, la heterogeneidad de la población y el diseño de los estudios, el uso no protocolizado de corticosteroides de «rescate» y la falta de datos del neurodesarrollo a largo plazo en la mayoría de los estudios.
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