¿Qué es la trombosis venosa profunda?
La trombosis venosa profunda (TVP) se produce cuando se forma un coágulo de sangre, generalmente en una vena profunda de las piernas o la pelvis. Aproximadamente 1 de cada 1000 personas desarrollará una TVP. Si no se trata, el coágulo puede desplazarse por la sangre y obstruir los vasos sanguíneos de los pulmones. Esta afección potencialmente mortal se denomina embolia pulmonar. Se presenta aproximadamente en 3 o 4 por cada 10 000 personas. Las probabilidades de sufrir una TVP aumentan si se tienen determinados factores de riesgo. Estos incluyen coágulos anteriores, períodos prolongados de inmovilidad (como viaje en avión o reposo en cama), cáncer, exposición a estrógenos (embarazo, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal), traumatismo y trastornos sanguíneos como trombofilia (coagulación anormal de la sangre). Una TVP se diagnostica mediante la determinación de los factores de riesgo y la realización de una ecografía de las venas de la pierna.
¿Cómo se trata la trombosis venosa profunda?
Si se confirma una TVP, se administra un anticoagulante: un medicamento que trata o previene los coágulos sanguíneos, a menudo denominado "diluyente de la sangre". Antes, los medicamentos de elección eran la heparina, el fondaparinux y los antagonistas de la vitamina K, conocidos como "anticoagulantes convencionales". Sin embargo, estos medicamentos pueden causar efectos secundarios y tienen limitaciones.
Se han desarrollado dos tipos de anticoagulantes: los inhibidores directos de la trombina (IDT) y los inhibidores del factor Xa. Estos anticoagulantes se administran por vía oral (es decir, por la boca, en forma de pastilla), tienen un efecto predecible, no requieren monitorización frecuente ni una nueva dosificación (tomar varias dosis) y tienen pocas interacciones conocidas con otros medicamentos. Por estas razones, los anticoagulantes orales de acción directa se han convertido en los medicamentos de elección para tratar la TVP.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si los anticoagulantes orales de acción directa son útiles y seguros para tratar a las personas con TVP, en comparación con los tratamientos convencionales.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios en los que las personas con una TVP confirmada fueran asignadas al azar a uno de dos grupos de tratamiento. Estos tipos de estudios ofrecen la evidencia más fiable sobre los efectos del tratamiento. Las personas de los grupos experimentales recibieron un inhibidor oral directo de la trombina o un inhibidor oral del factor Xa, y sus resultados se compararon con los de las personas que recibieron anticoagulación convencional. Todos los participantes recibieron tratamiento de la TVP a largo plazo (duración mínima de tres meses).
¿Qué se encontró?
Tras la búsqueda de estudios relevantes, se encontraron 21 estudios con 30 895 participantes. Se combinaron los datos de los estudios y se encontró que no había diferencias claras en la incidencia de:
- tromboembolia venosa recurrente (TVP, embolia pulmonar o ambas);
- TVP recurrente;
- embolia pulmonar (coágulo de sangre en los pulmones); o
- muerte
entre las personas tratadas con inhibidores orales directos de la trombina o inhibidores orales del factor Xa en comparación con las que recibieron anticoagulantes convencionales.
En comparación con el tratamiento convencional, tanto los inhibidores directos de la trombina como los inhibidores del factor Xa redujeron las hemorragias graves que se produjeron durante el tratamiento de la TVP.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es, mayormente, moderada, porque pocas personas en general experimentaron los desenlaces. La evidencia respondió directamente a la pregunta planteada y los resultados de los estudios fueron consistentes. Sin embargo, se necesitan más estudios para explorar la comparación entre un anticoagulante oral directo y otro. Futuros estudios bien diseñados también podrían aportar evidencia importante sobre el síndrome postrombótico (una afección que pueden padecer las personas que han sufrido una TVP en la pierna y que provoca dolor crónico, inflamación y otros síntomas en la pierna) y la calidad de vida.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión Cochrane anterior. La evidencia está actualizada hasta el 1 de marzo de 2022.
Mensajes clave
Al tratar a personas con una TVP, la evidencia actual muestra que probablemente existe un efecto similar entre los anticoagulantes orales de acción directa y los anticoagulantes convencionales para prevenir la tromboembolia venosa recurrente, la TVP recurrente, la embolia pulmonar y la muerte. Los anticoagulantes orales de acción directa redujeron las hemorragias graves en comparación con la anticoagulación convencional.
La revisión actual sugiere que los ACOD podrían ser superiores al tratamiento convencional en términos de seguridad (hemorragia grave) y probablemente son equivalentes en términos de eficacia. Probablemente haya poca o ninguna diferencia entre los ACOD y la anticoagulación convencional en la prevención de la TEV recurrente, la TVP recurrente, la embolia pulmonar y la mortalidad por todas las causas. Los ACOD redujeron la tasa de hemorragias graves en comparación con la anticoagulación convencional. La certeza de la evidencia fue moderada o alta.
La trombosis venosa profunda (TVP) es una afección en la que se forma un coágulo en las venas profundas, con más frecuencia de las piernas. Se presenta aproximadamente en una de cada 1000 personas. Si no se trata, el coágulo se puede desplazar hasta los pulmones y causar una embolia pulmonar (EP) potencialmente mortal. Anteriormente, la TVP se trataba con los anticoagulantes heparina y antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, se han desarrollado dos formas de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD): los inhibidores orales directos de la trombina (IDT) y los inhibidores orales del factor Xa, que presentan características que pueden ser favorables en comparación con el tratamiento convencional, como la administración oral, un efecto predecible, que no requieren monitorización frecuente ni ajuste de la dosis y tienen pocas interacciones medicamentosas conocidas. En la actualidad, los ACOD se administran habitualmente para el tratamiento de la TVP: las guías recientes recomiendan los ACOD frente a los anticoagulantes convencionales tanto para el tratamiento de la TVP como de la EP. Esta revisión Cochrane se publicó por primera vez en 2015. Fue la primera revisión sistemática que midió la eficacia y la seguridad de estos fármacos en el tratamiento de la TVP. Esta es una actualización de la revisión de 2015.
Evaluar la eficacia y seguridad de los IDT orales y los inhibidores orales del factor Xa versus los anticoagulantes convencionales para el tratamiento de la TVP a largo plazo.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en el Registro especializado de este grupo, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, y en los registros de ensayos Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 1 de marzo de 2022.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que las personas con una TVP, confirmada por técnicas estándar de diagnóstico por imagen, se asignaron a recibir un IDT oral o un inhibidor del factor Xa oral en comparación con la anticoagulación convencional o se compararon entre sí para el tratamiento de la TVP.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron la tromboembolia venosa (TEV) recurrente, la TVP recurrente y la EP. Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad por todas las causas, las hemorragias graves, el síndrome postrombótico (SPT) y la calidad de vida (CdV). Se utilizó el método GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace.
En esta actualización se identificaron 10 nuevos estudios con 2950 participantes. En total, se incluyeron 21 ECA con 30 895 participantes. Tres estudios investigaron IDT orales (dos dabigatrán y uno ximelagatrán), 17 investigaron inhibidores orales del factor Xa (ocho rivaroxabán, cinco apixabán y cuatro edoxabán) y un ensayo de tres grupos investigó tanto un IDT (dabigatrán) como un inhibidor del factor Xa (rivaroxabán). En general, los estudios tuvieron buena calidad metodológica.
El metanálisis que comparó los IDT con la anticoagulación convencional no mostró diferencias claras en la tasa de TEV recurrente (odds ratio [OR] 1,17; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,83 a 1,65; tres estudios, 5994 participantes; evidencia de certeza moderada), TVP recurrente (OR 1,11; IC del 95%: 0,74 a 1,66; tres estudios, 5994 participantes; evidencia de certeza moderada), EP mortal (OR 1,32; IC del 95%: 0,29 a 6,02; tres estudios, 5994 participantes; evidencia de certeza moderada), EP no mortal (OR 1,29; IC del 95%: 0,64 a 2,59; 3 estudios, 5994 participantes; evidencia de certeza moderada) ni en la mortalidad por todas las causas (OR 0,66; IC del 95%: 0,41 a 1,08; un estudio, 2489 participantes; evidencia de certeza moderada). Los IDT redujeron la tasa de hemorragias graves (OR 0,58; IC del 95%: 0,38 a 0,89; tres estudios, 5994 participantes; evidencia de certeza alta).
Para los inhibidores orales del factor Xa en comparación con la anticoagulación convencional, el metanálisis no demostró diferencias claras en la TEV recurrente (OR 0,85; IC del 95%: 0,71 a 1,01; 13 estudios, 17 505 participantes; evidencia de certeza moderada), la TVP recurrente (OR 0,70; IC del 95%: 0,49 a 1,01; nueve estudios, 16 439 participantes; evidencia de certeza moderada), la EP mortal (OR 1,18; IC del 95%: 0,69 a 2,02; seis estudios, 15 082 participantes; evidencia de certeza moderada), la EP no mortal (OR 0,93; IC del 95%: 0,68 a 1,27; siete estudios, 15 166 participantes; evidencia de certeza moderada) ni la mortalidad por todas las causas (OR 0,87; IC del 95%: 0,67 a 1,14; nueve estudios, 10 770 participantes; evidencia de certeza moderada). El metanálisis mostró una tasa reducida de hemorragias graves con los inhibidores orales del factor Xa en comparación con la anticoagulación convencional (OR 0,63; IC del 95%: 0,45 a 0,89; 17 estudios, 18 066 participantes; evidencia de certeza alta).
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