Pregunta de la revisión
Se evaluó la evidencia con respecto a si administrar transfusiones de plaquetas a los pacientes con plaquetas bajas que presentan hemorragia (terapéuticamente) es tan eficaz y seguro como administrar regularmente transfusiones de plaquetas para prevenir la hemorragia (como profilaxis). La población destinataria fueron los pacientes con cánceres sanguíneos que recibían tratamientos intensivos con quimioterapia mielosupresora (que causan una reducción en la producción de células sanguíneas) o trasplante de células madre.
Antecedentes
Los pacientes con cánceres sanguíneos pueden tener recuentos de plaquetas bajos debido al cáncer subyacente. Los cánceres sanguíneos se pueden tratar con quimioterapia y trasplante de células madre, que pueden causar recuentos de plaquetas bajos. Las transfusiones de plaquetas se pueden administrar cuando el recuento de plaquetas desciende por debajo de un recuento plaquetario predeterminado (por ejemplo 10 x 109/l) para prevenir la hemorragia, o se pueden administrar para tratar la hemorragia (como la hemorragia nasal prolongada o las equimosis múltiples). La administración habitual de transfusiones de plaquetas para prevenir la hemorragia en estos pacientes no se ha fundamentado previamente en evidencia de alta calidad.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta julio 2015. En esta actualización se identificaron siete ensayos controlados aleatorizados que compararon administrar transfusiones de plaquetas solamente para tratar la hemorragia versus administrar transfusiones de plaquetas para prevenir y tratar la hemorragia. Un ensayo todavía está invitando a participantes y no se ha completado. Se revisaron seis ensayos controlados aleatorizados con un total de 1195 participantes. Estos ensayos se realizaron entre 1978 y 2013. Cinco de los ensayos incluyeron adultos que recibían quimioterapia o trasplante de células madre como tratamiento para los cánceres sanguíneos. Uno de los ensayos incluyó a niños que recibían quimioterapia para la leucemia.
Cuatro de los seis estudios informaron las fuentes de financiación; que fueron fundaciones caritativas o fondos gubernamentales.
Resultados clave
Administrar transfusiones de plaquetas para prevenir y tratar la hemorragia en los pacientes con recuentos de plaquetas bajos debido a cánceres sanguíneos o sus tratamientos podría dar lugar a una reducción de la hemorragia en comparación con administrar transfusiones de plaquetas solamente para tratar la hemorragia.
Puede no haber un aumento en el riesgo de muerte o eventos adversos si las transfusiones de plaquetas solo se administran para tratar la hemorragia versus la administración de transfusiones de plaquetas para prevenir y tratar la hemorragia, pero no hubo evidencia suficiente para tener certeza acerca de este hallazgo.
Administrar transfusiones de plaquetas solamente cuando se produce la hemorragia probablemente reduce el número de plaquetas administradas.
Ninguno de los estudios informó ningún desenlace sobre la calidad de vida.
Calidad de la evidencia
La evidencia de la mayoría de los resultados fueron de calidad baja o moderada, ya que los pacientes y los médicos conocían a qué grupo de estudio había sido asignado el paciente; los desenlaces informados en los estudios fueron difíciles de comparar porque la hemorragia se midió e informó de maneras diferentes; y algunos resultados fueron poco precisos porque el desenlace no se produjo con mucha frecuencia (como la muerte).
Se encontró evidencia de grado bajo a moderado de que una política de transfusión de plaquetas sólo terapéutica se asocia con un aumento en el riesgo de hemorragia en comparación con una política de transfusión de plaquetas profiláctica en los pacientes de hematología que presentan trombocitopenia debido a quimioterapia mielosupresora o TCM. No hubo evidencia suficiente para determinar diferencias en las tasas de mortalidad y no hubo evidencia de ninguna diferencia en los eventos adversos entre una política de transfusión de plaquetas sólo terapéutica y una política de transfusión de plaquetas profiláctica. Una política de transfusión de plaquetas sólo terapéutica se asocia con una reducción clara en el número de componentes plaquetarios administrados.
Las transfusiones de plaquetas se utilizan en la práctica clínica moderna para prevenir y tratar las hemorragias en pacientes con trombocitopenia e insuficiencia de la médula ósea. Aunque en los últimos 40 años se han logrado adelantos considerables en el tratamiento con transfusión de plaquetas todavía algunas áreas provocan debate, especialmente en cuanto al uso de transfusiones profilácticas de plaquetas para la prevención de la hemorragia trombocitopénica.
Se trata de una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004 y actualizada en 2012 que abordó cuatro cuestiones distintas: política de transfusión sólo terapéutica versus profiláctica de plaquetas; umbral de transfusión profiláctica de plaquetas; dosis de transfusión profiláctica de plaquetas; y transfusiones de plaquetas comparadas con tratamientos alternativos. Ahora esta revisión se ha dividido en cuatro revisiones más pequeñas que analizan estos temas individualmente; esta revisión es la primera parte de la revisión original.
Determinar si una política de transfusión de plaquetas sólo terapéutica (transfusiones de plaquetas administradas cuando el paciente presenta hemorragia) es tan eficaz y segura como una política de transfusión de plaquetas profiláctica (transfusiones de plaquetas administradas para prevenir la hemorragia, generalmente cuando los recuentos de plaquetas descienden por debajo de un nivel determinado para la decisión) en pacientes con trastornos hematológicos que reciben quimioterapia mielosupresora o trasplante de células madre.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (Cochrane Library 2015, número 6), MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), CINAHL (desde 1937), en la Transfusion Evidence Library (desde 1950) y en bases de datos de ensayos en curso hasta el 23 de julio de 2015.
ECA que incluyen transfusiones de concentrados de plaquetas preparados a partir de unidades individuales de sangre completa o por aféresis, y administrados para prevenir o tratar la hemorragia en pacientes con trastornos hematológicos malignos que recibían quimioterapia mielosupresora o a los que se les realizó TCM.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se identificaron siete ECA que compararon transfusiones de plaquetas terapéuticas con transfusiones de plaquetas profilácticas en pacientes de hematología que recibían quimioterapia mielosupresora o TCM. Un ensayo está todavía en curso, por lo que quedan seis ensayos elegibles con un total de 1195 participantes. Estos ensayos se realizaron entre 1978 y 2013 y reclutaron participantes de poblaciones de pacientes bastante equivalentes. Fue posible evaluar críticamente cinco de estos estudios que contenían datos separados para cada grupo y no fue posible realizar el análisis cuantitativo en un estudio que no informó la cantidad de participantes en cada brazo de tratamiento.
En general la calidad de la evidencia por desenlace fue baja a moderada según el enfoque GRADE. Ninguno de los estudios incluidos tuvo bajo riesgo de sesgo en cada dominio, y todos los estudios identificados tuvieron algunas amenazas para la validez. Se consideró que solamente un estudio tuvo bajo riesgo de sesgo en todos los dominios, excepto el cegamiento.
Dos ECA (801 participantes) informaron al menos un episodio de hemorragia en el transcurso de 30 días desde el comienzo del estudio. No fue posible realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad estadística considerable entre los estudios. La heterogeneidad estadística observada puede estar relacionada con los diferentes métodos utilizados en los estudios para la evaluación y la clasificación de la hemorragia. Las categorías de diagnóstico y de tratamiento subyacentes de los pacientes también parecieron tener algún efecto sobre el riesgo de hemorragia. Individualmente estos estudios mostraron un efecto similar: que una estrategia de transfusión de plaquetas sólo terapéutica se asoció con un aumento en el riesgo de hemorragia clínicamente significativa en comparación con una política de transfusión de plaquetas profiláctica. El número de días con un evento hemorrágico clínicamente significativo por participante fue mayor en el grupo de sólo terapéutica que en el grupo de profiláctica (un ECA; 600 participantes; diferencia de medias -0,50 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,10 a 0,90; evidencia de calidad moderada). No hubo evidencia suficiente para determinar si hubo diferencias en el número de participantes con hemorragia grave o potencialmente mortal entre una política de transfusión de plaquetas sólo terapéutica y una política de transfusión profiláctica (dos ECA; 801 participantes; riesgo relativo [RR] 4,91; IC del 95%: 0,86 a 28,12; evidencia de calidad baja). Dos ECA (801 participantes) informaron el tiempo hasta el primer episodio de hemorragia. Como hubo heterogeneidad considerable entre los estudios no fue posible realizar un metanálisis. Ambos estudios encontraron individualmente que el tiempo hasta el primer episodio de hemorragia fue más corto en el grupo de transfusión de plaquetas sólo terapéutica en comparación con el grupo de profiláctica.
No hubo evidencia suficiente para determinar alguna diferencia en la mortalidad por todas las causas en el transcurso de los 30 días desde el comienzo del estudio al utilizar una política de transfusión de plaquetas sólo terapéutica en comparación con una política de transfusión de plaquetas profiláctica (dos ECA; 629 participantes). La mortalidad fue un evento muy poco frecuente, por lo que se necesitarían estudios más grandes para establecer el efecto de estas estrategias alternativas. Hubo una reducción clara en el número de transfusiones de plaquetas por participante en el brazo de sólo terapéutica (dos ECA, 991 participantes; reducción media estandarizada de 0,50 transfusiones de plaquetas por participante; IC de 95%: -0,63 a -0,37; evidencia de calidad moderada). Ninguno de los estudios informó sobre la calidad de vida. No hubo evidencia de ninguna diferencia en la frecuencia de eventos adversos, como las reacciones a la transfusión, entre la política de transfusión de plaquetas sólo terapéutica y profiláctica (dos ECA; 991 participantes; R 1,02; IC de 95%: 0,62 a 1,68), aunque los intervalos de confianza fueron amplios.
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