Mensajes clave
1. La metadona puede mantener a más personas en tratamiento que la buprenorfina.
2. Las personas comunicaron un menor consumo de opiáceos con la metadona que con la buprenorfina, aunque cuando se analizó la orina en busca de consumo de opiáceos no hubo diferencias entre los grupos.
3. El mantenimiento con buprenorfina probablemente mantiene a más personas en tratamiento y podría ser mejor para ayudar a las personas a reducir el consumo de opiáceos que los tratamientos sin opiáceos.
¿Qué es la dependencia de los analgésicos opiáceos?
El consumo de opiáceos farmacéuticos (medicación que se utiliza para tratar el dolor) ha aumentado extraordinariamente en algunas partes del mundo desde mediados de los años noventa. Con el aumento del consumo, ha aumentado el número de personas que buscan tratamiento para la dependencia (adicción) a los opiáceos farmacéuticos. Actualmente, la mayoría de las guías de tratamiento se basan en la investigación realizada en personas dependientes de la heroína (un opiáceo muy adictivo). Las personas que consumen opiáceos farmacéuticos pueden diferir de las que consumen heroína en aspectos importantes, como la mayor prevalencia de dolor crónico y síntomas de salud mental.
¿Qué se quería averiguar?
Esta revisión intentó comparar diferentes tratamientos de mantenimiento con agonistas opiáceos (es decir, tratamientos como metadona o buprenorfina que se administran durante al menos 30 días para ayudar a la persona a reducir el consumo de medicamentos no autorizados) para el tratamiento de la dependencia de opiáceos farmacéuticos. También se compararon los resultados del tratamiento de mantenimiento con tratamientos a corto plazo como la desintoxicación (eliminación del medicamento del cuerpo) o los tratamientos psicológicos (p. ej., terapia de conversación, asesoramiento).
¿Qué se hizo?
Se examinó la literatura científica hasta enero de 2022. Se identificaron seis ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más tratamientos o condiciones control) que incluyeron a 709 adultos y adolescentes dependientes de opiáceos farmacéuticos. El 70% de las personas que participaron en los estudios eran hombres y tenían una media de edad de 32 años. La duración promedio de los estudios que compararon diferentes tratamientos de mantenimiento con opiáceos (tres estudios que compararon metadona con buprenorfina) fue 21 semanas, y la duración promedio de los estudios que compararon un tratamiento de mantenimiento (cuatro estudios con mantenimiento con buprenorfina) con la desintoxicación, un antagonista opiáceo o un tratamiento psicológico fue 14 semanas. Siete de los ocho estudios se realizaron en EE.UU. y uno en Irán.
Los desenlaces principales que se examinaron fueron el consumo de opiáceos y el abandono temprano del tratamiento.
Los National Institutes of Health (EE.UU.) financiaron siete estudios y en un estudio no se declaró la fuente de financiación. Cinco estudios declararon que el medicamento lo proporcionó una empresa farmacéutica.
¿Qué se encontró?
Se determinó que al comparar los tratamientos de mantenimiento con metadona y buprenorfina, la metadona podría mantener a más personas en tratamiento que la buprenorfina. Las personas que toman metadona podrían comunicar un menor consumo de opiáceos que las que toman buprenorfina, aunque al analizar la orina en busca de consumo de opiáceos no hubo diferencias entre la metadona y la buprenorfina. Si se compara el mantenimiento con buprenorfina con otros tratamientos no opiáceos, como la desintoxicación, los antagonistas opiáceos, como la naltrexona, o los tratamientos psicológicos, es probable que la buprenorfina mantenga a más personas en tratamiento y podría ser mejor para ayudar a las personas a reducir el consumo de opiáceos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En general, la evidencia fue de calidad baja a moderada. Todos los estudios asignaron a las personas a los grupos de tratamiento de forma aleatoria, pero los participantes y los investigadores sabían qué medicación tomaban los participantes, lo que podría sesgar los resultados y disminuir la calidad de la evidencia. En algunos estudios, muchas personas no terminaron el estudio, lo que dio lugar a una falta significativa de datos que podría sesgar los resultados. En algunos estudios, faltaron más resultados en un grupo de estudio que en el otro. La mayoría de los estudios tenían un diseño similar y los resultados se obtuvieron de forma que permitieran comparar los desenlaces principales del consumo de opiáceos y el número de personas que completaron el estudio.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2022.
Hubo evidencia de certeza muy baja a moderada que apoya el uso de farmacoterapia de mantenimiento con agonistas para la dependencia de opiáceos farmacéuticos. La metadona o la buprenorfina no difirieron en algunos desenlaces, aunque en los desenlaces de retención y consumo autoinformado de sustancias algunos resultados favorecieron a la metadona. El tratamiento de mantenimiento con buprenorfina parece más eficaz que los tratamientos con agonistas no opiáceos.
Debido a la evidencia general de certeza muy baja a moderada y al pequeño tamaño muestral, existe la posibilidad de que estudios de investigación posteriores puedan cambiar estos resultados.
Los efectos perjudiciales relacionados con los opiáceos farmacéuticos, como la sobredosis y la dependencia, siguen siendo motivo de preocupación, con el consiguiente aumento de la demanda de tratamiento. Las personas dependientes de opiáceos farmacéuticos parecen diferir en aspectos importantes de las personas que consumen heroína, aunque la mayoría de las investigaciones sobre el tratamiento con agonistas opiáceos se han realizado en personas que consumen heroína.
Evaluar los efectos de la farmacoterapia de mantenimiento con agonistas opioides para el tratamiento de la dependencia de opiáceos farmacéuticos.
Se actualizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos hasta enero de 2022: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Alcohol y drogas (Cochrane Drugs and Alcohol Group), CENTRAL, MEDLINE, otras cuatro bases de datos y dos registros de ensayos. Se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener más referencias a ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes.
Se incluyeron los ECA con adultos y adolescentes que examinaron los tratamientos con agonistas opiáceos de mantenimiento que realizaron las dos comparaciones siguientes.
1. Agonistas opiáceos puros (metadona, morfina, oxicodona, levo-alfa-acetilmetadol [LAAM], o codeína) versus agonistas opiáceos puros distintos o agonistas opiáceos parciales (buprenorfina) para el tratamiento de mantenimiento.
2. Mantenimiento con agonistas opiáceos puros o parciales versus tratamientos con agonistas no opiáceos (desintoxicación, antagonista opiáceos o tratamiento psicológico sin tratamiento con agonistas opiáceos).
Se utilizaron los métodos Cochrane estándares.
Se identificaron ocho ECA que cumplieron los criterios de inclusión (709 participantes). Se encontraron cuatro estudios que compararon el tratamiento de mantenimiento con metadona y buprenorfina, y cuatro estudios que compararon el mantenimiento con buprenorfina con la disminución gradual de la misma (además del tratamiento psicológico) o con una comparación de tratamiento de mantenimiento con agonistas no opiáceos.
Se encontró evidencia de certeza baja de tres estudios de una diferencia entre la metadona y la buprenorfina a favor de la metadona en el consumo autoinformado de opiáceos al final del tratamiento (razón de riesgos [RR] 0,49; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,28 a 0,86; 165 participantes), y evidencia de certeza baja de cuatro estudios que encontraron una diferencia a favor de la metadona en la retención en el tratamiento (RR 1,21; IC del 95%: 1,02 a 1,43; 379 participantes). Se encontró evidencia de certeza baja de tres estudios que no mostró diferencias entre la metadona y la buprenorfina en el consumo de sustancias medido con pruebas de detección de sustancias en la orina al final del tratamiento (RR 0,81; IC del 95%: 0,57 a 1,17; 206 participantes), y evidencia de certeza moderada de un estudio de que no hubo diferencias en los días de consumo autoinformado de opiáceos (diferencia de medias 1,41 días; IC del 95%: 3,37 días menos a 0,55 días más; 129 participantes). Hubo evidencia de certeza baja de tres estudios de que no hubo diferencias entre la metadona y la buprenorfina en cuanto a los eventos adversos (RR 1,13; IC del 95%: 0,66 a 1,93; 206 participantes).
Se encontró evidencia de certeza baja de cuatro estudios que favorece al tratamiento de mantenimiento con buprenorfina sobre los tratamientos con agonistas no opiáceos en cuanto a un menor número de pruebas positivas de opiáceos en orina al final del tratamiento (RR 0,66; IC del 95%: 0,52 a 0,84; 270 participantes), y evidencia de certeza muy baja de cuatro estudios que no encontraron diferencias en el consumo de opiáceos autoinformado en los últimos 30 días al final del tratamiento (RR 0,63; IC del 95%: 0,39 a 1,01; 276 participantes). Hubo evidencia de certeza baja proveniente de tres estudios de que no hubo diferencias en el número de días de consumo no autorizado de opiáceos (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,19; IC del 95%: -0,47 a 0,09; 205 participantes). Hubo evidencia de certeza moderada de cuatro estudios que favoreció al tratamiento de mantenimiento con buprenorfina sobre los tratamientos con agonistas no opiáceos en la retención en el tratamiento (RR 3,02; IC del 95%: 1,73 a 5,27; 333 participantes). Hubo evidencia de certeza moderada de tres estudios de que no hubo diferencias en los efectos adversos entre los tratamientos de mantenimiento con buprenorfina y agonistas no opiáceos (RR 0,50; IC del 95%: 0,07 a 3,48; 252 participantes).
Los principales deficiencias en la calidad de los datos fueron el uso de diseños de estudios abiertos y la diferencia en las tasas de seguimiento entre los grupos de tratamiento.
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