Pregunta de la revisión
¿La ecografía de infusión salina tridimensional (EIS 3D) es mejor que la EIS bidimensional (2D) para la detección de pólipos y miomas?
Antecedentes
La matriz (útero) es uno de los órganos reproductivos femeninos. Dentro de la cavidad de la matriz pueden crecer anomalías como los pólipos y los fibromas. Los pólipos y los fibromas pueden causar problemas como hemorragia menstrual anormal y dificultades para quedar embarazada. La presencia de estos pólipos y fibromas puede ser un motivo para que los médicos comiencen un tratamiento con fármacos o eliminen los pólipos y los fibromas mediante cirugía.
La ecografía puede proporcionar una imagen de la matriz y de los posibles fibromas o pólipos. La solución salina o el gel dentro de la cavidad de la matriz hacen que la imagen ecográfica sea más clara. Esta técnica se llama ecografía de infusión salina (EIS). Generalmente, esta imagen sólo es bidimensional. Actualmente, es posible hacer una imagen tridimensional para que el tipo de anomalía se pueda observar mejor.
Características de los estudios
Los autores de la revisión buscaron los estudios publicados desde el inicio hasta marzo de 2016 y encontraron 13 estudios (en total 1053 pacientes), ocho de los cuales compararon directamente EIS 3D versus EIS 2D. Los datos incluyeron a todas las pacientes que informaron hemorragia menstrual anormal o dificultad para quedar embarazada. El número de pacientes en estos estudios varió de 23 a 180 mujeres.
Calidad de la evidencia
En todos los estudios, los investigadores comprobaron los resultados de la EIS 2D y la EIS 3D contra los resultados obtenidos cuando se utilizó una cámara para mirar dentro de la matriz (histeroscopia); se espera que esto dé la imagen verdadera, pero también es más doloroso para el paciente. Todos los estudios se realizaron de la manera habitual. Algunos estudios no informaron varios ítems que podrían haber influido en los resultados. Por ejemplo, no todos los estudios dejaron claro que la persona que evaluó las imágenes ecográficas desconocía los resultados de la histeroscopia, y viceversa. El problema principal que afecta la calidad de los estudios incluidos es el informe insuficiente de los métodos de estudio, lo que da lugar a un riesgo de sesgo incierto en varios de los dominios de calidad evaluados. Por lo tanto, los autores de la revisión consideraron que la calidad general de la evidencia fue baja.
Resultados clave
Evidencia de baja calidad indica que la EIS 3D puede ser muy exacta para detectar pólipos y fibromas. El análisis de esta revisión no reveló diferencias claras entre la EIS 2D y la EIS 3D. Los resultados resumidos son mayores para la EIS 3D, pero los márgenes de mejoría son limitados porque la EIS 2D ya es muy exacta. Los resultados muestran que la EIS 2D perdió un fibroma o pólipo en nueve de 100 pacientes y la EIS 3D perdió un pólipo o fibroma en tres de 100 pacientes que los presentaban. En cuatro de 100 pacientes, la EIS 2D indicó la presencia de pólipos o fibromas cuando no existían, y en menos de una de 100 pacientes la EIS 3D se equivocó. En teoría, si ambas pruebas se utilizaran en un grupo de 1000 pacientes con hemorragia menstrual anormal, 300 con fibromas o pólipos, 27 de 300 pacientes con pólipos/fibromas se perderían con la EIS 2D y nueve de 300 se perderían con la EIS 3D.
La EIS 3D es una alternativa a la EIS 2D cuando se cuenta con la tecnología y la pericia apropiadas. La EIS 2D y la EIS 3D se deben considerar alternativas a la histeroscopia diagnóstica cuando se presume una patología intracavitaria en pacientes subfértiles y en las que presentan hemorragia uterina anormal.
Evidencia de baja calidad indica que la EIS 3D puede ser muy exacta para detectar anomalías intracavitarias. El metanálisis no mostró diferencias estadísticamente significativas entre la EIS 2D y la EIS 3D. La sensibilidad resumida y la especificidad resumida son mayores para la EIS 3D, pero los márgenes de mejoría son limitados porque la EIS 2D ya es muy exacta. Cuando se cuenta con la tecnología y la pericia apropiadas, la EIS 3D ofrece una alternativa a la EIS 2D. La EIS 2D y la EIS 3D se deben considerar alternativas a la histeroscopia diagnóstica cuando se presume una patología intracavitaria en pacientes subfértiles y en las que presentan hemorragia uterina anormal.
Las anomalías focales que aparecen con más frecuencia dentro de la cavidad uterina incluyen los pólipos endometriales (que surgen del endometrio) y los fibromas submucosos (que surgen del miometrio). Estas anomalías benignas pueden provocar varios problemas que incluyen hemorragia uterina anormal (HUA) y subfertilidad. La ecografía de infusión salina bidimensional (EIS 2D) es una prueba mínimamente invasiva que se puede utilizar para diagnosticar estas enfermedades, pero es menos exacta que la histeroscopia, que es un procedimiento más invasivo mediante el cual un endoscopio permite la visualización directa de la cavidad uterina. La EIS tridimensional (3D) parece mejorar la visualización ecográfica dentro de la cavidad uterina, por lo que se trata de una prueba diagnóstica mínimamente invasiva potencialmente más exacta.
Objetivos primarios
• Evaluar la exactitud diagnóstica de la EIS 3D (prueba índice 1) en comparación con la EIS 2D para el diagnóstico de lesiones focalmente en crecimiento (su presencia o no) en pacientes con HUA o subfertilidad, cuando la realización de la histeroscopia se utilizó como prueba de referencia.
• Evaluar la exactitud diagnóstica de la EIS 2D+3D (prueba índice 2) en comparación con la EIS 2D para el diagnóstico de lesiones focalmente en crecimiento (su presencia o no) en pacientes con HUA o subfertilidad, cuando la realización de la histeroscopia se utilizó como prueba de referencia. En este caso, cualquier anomalía en cualquiera de las modalidades se consideró un resultado positivo (enfoque "OR").
Objetivos secundarios
• Evaluar la exactitud diagnóstica de la EIS 3D (prueba índice 1) en comparación con la EIS 2D según el tipo de anomalía y la diferenciación entre los pólipos uterinos y los fibromas submucosos en pacientes con HUA o subfertilidad, cuando la histeroscopia y la histología se utilizaron como referencia.
• Evaluar la exactitud diagnóstica de la EIS 2D+3D (prueba índice 2) en comparación con la EIS 2D según el tipo de anomalía y la diferenciación entre los pólipos uterinos y los fibromas submucosos en pacientes con HUA o subfertilidad, cuando la histeroscopia y la histología se utilizaron como referencia.
Se buscó en las bases de datos siguientes: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Studies Online) (CENTRAL CRSO), MEDLINE, Embase, PubMed, registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group (CGF) Specialised Register), en el CGFG Diagnostic Test Accuracy (DTA) Specialised Register, clinicaltrials.gov y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). También se realizó el examen de las listas de referencias de los estudios apropiados. Se examinó la elegibilidad de los estudios identificados desde el inicio hasta marzo de 2016. Se realizaron búsquedas sin restricciones de fecha o idioma.
La población de interés consistió en pacientes premenopáusicas con HUA o subfertilidad y mujeres posmenopáusicas con HUA. Los estudios de exactitud diagnóstica de la prueba, los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los estudios de cohortes prospectivos fueron elegibles para inclusión si evaluaron la exactitud de la EIS 2D y la EIS 3D para el diagnóstico de anomalías intracavitarias adquiridas y utilizaron la histeroscopia como estándar de referencia. Debido a la falta de datos para la EIS 3D, también se incluyeron estudios que evaluaran la exactitud de la EIS 3D sola.
Dos autores de la revisión leyeron todas las referencias potencialmente elegibles después de realizar un primer examen por título y resumen (LLN y FJRH). Los autores extrajeron de forma independiente los datos para elaborar tablas 2×2 de los estudios elegibles y evaluaron la calidad metodológica de los estudios mediante la herramienta QUADAS-2 (herramienta revisada para la evaluación de la calidad de los estudios de exactitud diagnóstica). Para describir y presentar visualmente los resultados, se realizaron en RevMan diagramas de bosque que mostraron los pares de sensibilidad y especificidad junto con los intervalos de confianza del 95% de cada estudio, así como gráficos brutos de las características operativas del receptor (ROC). Los análisis pareados se mostraron en un gráfico ROC al vincular los pares de sensibilidad-especificidad de cada estudio mediante el uso de una línea continua. Para comparar la EIS 3D versus la EIS 2D, los análisis se limitaron a los estudios que proporcionaron tablas 2×2 para ambas pruebas y se utilizó el metanálisis de dos variables de sensibilidad y especificidad.
Trece estudios (1053 mujeres) informaron de la precisión de EIS 3D para las anomalías uterinas focales; 11 de ellos (846 mujeres) fueron adecuados para el metanálisis, y ocho informaron de la precisión según el tipo de anomalía focal. El diseño de los estudios incluidos parece aplicable. El problema principal que afecta la calidad de los estudios incluidos es el informe insuficiente de los métodos de estudio, lo que da lugar a un riesgo de sesgo incierto en varios de los dominios de calidad evaluados. Por lo tanto, la calidad general de la evidencia se consideró baja. La estimación resumida (11 estudios informaron la ausencia o presencia de anomalía con la EIS 3D) de la sensibilidad fue del 94,5% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 90,6% a 96,9%) y de la especificidad fue del 99,4% (IC del 95%: 96,2% a 99,9%). El metanálisis de los ocho estudios (n = 716) que compararon directamente la EIS 2D versus la EIS 3D mostró una sensibilidad resumida del 96,9% (IC del 95%: 91,9% a 98,8%) y una especificidad resumida del 99,5% (IC del 95%: 96,1% a 100%) para la EIS 3D. En la EIS 2D, la sensibilidad resumida fue del 90,9% (IC del 95%: 81,2% a 95,8%) y la especificidad resumida del 96,3% (IC del 95%: 86,1% a 99,1%). La diferencia en la exactitud entre la EIS 2D y la EIS 3D no fue significativa (valores de p de 0,07 para la sensibilidad y 0,10 para la especificidad).
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