Pregunta de la revisión
Esta revisión comparó los efectos beneficiosos y perjudiciales de la extracción quirúrgica de las amígdalas (amigdalectomía) con o sin extracción del adenoides (adenoidectomía) versus el tratamiento no quirúrgico en los niños con trastornos respiratorios obstructivos del sueño debido al bloqueo de las vías respiratorias superiores (llamados trastornos respiratorios obstructivos del sueño; TROS). Se incluyó cualquier estudio en el que los niños se asignaron al azar a cirugía o ninguna cirugía publicado hasta marzo de 2015.
Antecedentes
Los TRODS pueden ocurrir en niños y en adultos. Varía en cuanto a la gravedad desde el ronquido simple hasta el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), en el que los episodios de bloqueo completo de las vías respiratorias superiores y respiración restringida pueden causar que desciendan los niveles de oxígeno en la sangre, y despertar al niño del sueño. Se piensa que el aumento del volumen de las amígdalas y la adenoide es la causa más frecuente en los niños. Como tal, la amigdalectomía con o sin adenoidectomía ([adeno]amigdalectomía) se considera un tratamiento de primera línea valioso en la mayoría de los niños.
Características de los estudios
Se incluyeron tres estudios con un total de 562 niños. Dos estaban en riesgo de sesgo de moderado a alto y uno estaba en bajo riesgo de sesgo. No se combinaron los resultados de los estudios debido a que los ensayos difirieron sustancialmente;evaluaron tres grupos diferentes de niños:niños con SAOS leve a moderado (453 niños con edad de cinco a nueve años; ensayo CHAT), niños con síntomas y signos indicadores de TRODS (29 niños con edad de dos a 14 años; Goldstein) y niños con síndrome de Down o mucopolisacaridosis y SAOS leve a moderado (80 niños con edad de seis a 12 años; Sudarsan). Los estudios compararon: amigdaloadenoidectomía versus ninguna cirugía (ensayos CHAT y Goldstein) o amigdaloadenoidectomía versus una máscara respiratoria (presión positiva continua de las vías respiratorias; CPAP) durante el sueño (Sudarsan).
Resultados clave
En el ensayo más grande con riesgo más bajo de sesgo (ensayo CHAT), a los siete meses las puntuaciones medias para la calidad de vida o los síntomas específicos de la enfermedad fueron inferiores (lo que significa mejor calidad de vida o menos síntomas) en los niños que recibieron amigdaloadenoidectomía que en los que recibieron conducta expectante.
En el ensayo Sudarsan, la puntuación media de la calidad de vida del SAOS a los 12 meses no difirió significativamente entre los grupos amigdaloadenoidectomía y CPAP. La media de la puntuación de la Epworth Sleepiness Scale modificada no difirió a los seis meses, pero fue inferior en el grupo de cirugía a los 12 meses.
Episodios adversos
En el ensayo CHAT, 15 niños presentaron un evento adverso grave: 6/194 (3%) en el grupo de amigdaloadenoidectomía y 9/203 (4%) en el grupo control. No se informaron complicaciones graves en el ensayo Goldstein. En el ensayo Sudarsan, 2/37 niños (5%) desarrollaron una hemorragia posoperatoria en el grupo de cirugía y 1/36 (3%) en el grupo de CPAP desarrolló una erupción cutánea debida a la máscara respiratoria.
Resultados secundarios
En el ensayo CHAT, a los siete meses las puntuaciones medias para la calidad de vida general fueron mayores en los niños que recibieron amigdaloadenoidectomía que en los que recibieron conducta expectante.
En el ensayo CHAT, a los siete meses en más niños del grupo de cirugía se habían normalizado los resultados del estudio del sueño durante toda la noche que en los asignados a conducta expectante. A los seis meses, los registros del estudio del sueño fueron similares entre los grupos en el ensayo Goldstein y la resolución del SAOS según los resultados del estudio del sueño durante toda la noche difirió significativamente entre los grupos de amigdaloadenoidectomía y CPAP en el ensayo Sudarsan.
En el ensayo CHAT, a los siete meses el rendimiento neurocognitivo, la atención y las puntuaciones de función ejecutiva fueron similares en ambos grupos.
En el ensayo CHAT, a los siete meses las puntuaciones medias de las calificaciones del comportamiento informadas por el cuidador fueron inferiores (lo que significa mejor comportamiento) en los niños que recibieron amigdaloadenoidectomía que en los que recibieron conducta expectante. Sin embargo, las calificaciones del comportamiento informadas por el maestro no difirieron significativamente.
Calidad de la evidencia
Hay pruebas disponibles de calidad moderada de que los niños sin síndromes con diagnóstico de SAOS leve a moderado se benefician de la amigdaloadenoidectomía temprana en cuanto a la calidad de vida, los síntomas y el comportamiento informado por el cuidador y pruebas de alta calidad en cuanto a los resultados del estudio del sueño durante toda la noche. Las pruebas sobre los efectos de la amigdaloadenoidectomía en los niños sin síndromes con diagnóstico de TRODS, pero que tuvieron un estudio normal del sueño durante toda la noche son de muy baja calidad. Las pruebas en los niños con síndrome de Down o MPS con diagnóstico de SAOS leve a moderado son de baja calidad.
En niños por otra parte sanos, sin síndromes, de mayor edad (de cinco a nueve años) y con diagnóstico de SAOS leve a moderado por PSG, hay pruebas de calidad moderada de que la amigdaloadenoidectomía proporciona efectos beneficiosos en cuanto a la calidad de vida, los síntomas y el comportamiento calificado por los cuidadores y pruebas de alta calidad de que este procedimiento es beneficioso en cuanto a los parámetros de la PSG. Al mismo tiempo, pruebas de alta calidad no indican un efecto beneficioso en cuanto a medidas objetivas de atención y rendimiento neurocognitivo en comparación con la conducta expectante. Además, los registros de la PSG de casi la mitad de los no tratados quirúrgicamente se habían normalizado a los siete meses, lo que indica que los médicos y los padres deben sopesar cuidadosamente los efectos beneficios y los riesgos de la amigdaloadenoidectomía versus la conducta expectante en estos niños. Esta es una afección que se puede recuperar espontáneamente con el transcurso del tiempo.
En los niños sin síndromes clasificados como con TRODS sobre bases puramente clínicas pero con registros de PSG negativos, las pruebas sobre los efectos de la amigdaloadenoidectomía son de muy baja calidad y no son concluyentes.
Pruebas de baja calidad indican que la amigdaloadenoidectomía y la CPAP pueden ser igualmente eficaces en los niños con síndrome de Down o MPS con diagnóstico de SAOS leve a moderado por PSG.
No fue posible presentar datos sobre los efectos beneficiosos de la amigdaloadenoidectomía en niños con TRODS y menos de cinco años de edad, a pesar de que esta es una población en la que este procedimiento se realiza a menudo para este fin.
Los trastornos respiratorios obstructivos durante el sueño (TRODS) son afecciones que abarcan problemas respiratorios durante el sueño debidos a una obstrucción de las vías respiratorias superiores, que varían en gravedad desde el ronquido simple hasta el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Afectan a niños y a adultos. En los niños, se piensa que la hipertrofia de las amígdalas y el tejido adenoide es la causa más frecuente de TRODS. Como tal, la amigdalectomía (con o sin adenoidectomía) se considera un tratamiento de primera línea apropiado para la mayoría de los casos de TRODS pediátrico.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la amigdalectomía con o sin adenoidectomía en comparación con el tratamiento no quirúrgico en los niños con TRODS.
Se hicieron búsquedas en el registro Cochrane de Estudios en Línea (Cochrane Register of Studies Online), PubMed, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Clinicaltrials.gov, ICTRP y en fuentes adicionales de ensayos publicados y no publicados. La fecha de la búsqueda fue el 5 de marzo de 2015.
Ensayos controlados aleatorios que compararon la efectividad y la seguridad de la (adeno) amigdalectomía con el tratamiento no quirúrgico en niños con TRODS y edad de dos a 16 años.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Tres ensayos (562 niños) cumplieron los criterios de inclusión. Dos eran de moderado a alto riesgo de sesgo y uno era de bajo riesgo de sesgo. Los resultados no se agruparon debido a la heterogeneidad clínica significativa. Se evaluaron tres grupos diferentes de niños:niños con diagnóstico de SAOS leve a moderado por polisomnografía (PSG) (453 niños con edad de cinco a nueve años; bajo riesgo de sesgo; ensayo CHAT), niños con diagnóstico clínico de TRODS pero con registros de PSG negativo (29 niños con edad de dos a 14 años; moderado a alto riesgo de sesgo;Goldstein) y niños con síndrome de Down o mucopolisacaridosis (MPS) con diagnóstico de SAOS leve a moderado por PSG (80 niños con edad de seis a 12 años; moderado a alto riesgo de sesgo;Sudarsan). Por otra parte, los ensayos incluyeron dos comparaciones diferentes: amigdaloadenoidectomía versus ninguna cirugía (ensayo CHAT y Goldstein) o versus presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) (Sudarsan).
Calidad de vida específica de la enfermedad o puntuación del síntoma (mediante un instrumento validado): primer resultado primario
En el ensayo más grande con riesgo más bajo de sesgo (ensayo CHAT), a los siete meses las puntuaciones medias en los instrumentos que midieron la calidad de vida específica de la enfermedad o los síntomas fueron inferiores (o sea, mejor calidad de vida o menos síntomas) en los niños que recibieron amigdaloadenoidectomía que en los que recibieron conducta expectante:
- Cuestionario OSA-18 (escala 18 a 126): 31,8 versus 49,5 (diferencia de medias [DM] -17,7; intervalo de confianza [IC] del 95%: -21,2 a -14,2);
- Cuestionario PSQ-SRBD (escala 0 a 1): 0,2 versus 0,5 (DM -0,3; IC del 95%: -0,31 a -0,26);
- Epworth Sleepiness Scale modificada (escala 0 a 24): 5,1 versus 7,1 (DM -2,0; IC del 95%: -2,9 a -1,1).
En el ensayo Goldstein, no se informaron datos sobre este resultado primario.
En el ensayo Sudarsan, la puntuación media de OSA-18 a los 12 meses no difirió significativamente entre los grupos de amigdaloadenoidectomía y CPAP. Las puntuaciones medias de la Epworth Sleepiness Scale modificada no difirió a los seis meses, pero fueron inferiores en el grupo de cirugía a los 12 meses: 5,5 versus 7,9 (DM -2,4; IC del 95%: -3,1 a -1,7).
Eventos adversos: segundo resultado primario
En el ensayo CHAT, 15 niños presentaron un evento adverso grave: 6/194 (3%) en el grupo de amigdaloadenoidectomía y 9/203 (4%) en el grupo control (DR -1%; IC del 95%: -5% a 2%).
No se informaron complicaciones graves en el ensayo Goldstein.
En el ensayo Sudarsan, 2/37 (5%) desarrollaron una hemorragia secundaria después de la amigdaloadenoidectomía, mientras que 1/36 (3%) desarrolló una erupción cutánea en el dorso de la nariz secundaria a la máscara de CPAP (DR -3%; IC del 95%: -6% a 12%).
Resultados secundarios
En el ensayo CHAT, a los siete meses las puntuaciones medias para la calidad de vida genérica calificada por el cuidador fueron mayores en los niños que recibieron amigdaloadenoidectomía que en los que recibieron conducta expectante. No se informaron datos sobre este resultado en Sudarsan y Goldstein.
En el ensayo CHAT, a los siete meses en más niños del grupo de cirugía se normalizaron los eventos respiratorios durante el sueño, medido con PSG, que en los asignados a conducta expectante: 153/194 (79%) versus 93/203 (46%) (DR 33%; IC del 95%: 24% a 42%). En el ensayo de Goldstein, a los seis meses los registros de la PSG fueron similares entre los grupos y en el ensayo Sudarsan la resolución del SAOS (puntuación del Apnoea/Hypopnoea Index por debajo de 1) no difirió significativamente entre los grupos de amigdaloadenoidectomía y CPAP.
En el ensayo CHAT, a los siete meses el rendimiento neurocognitivo, la atención y la función ejecutiva no habían mejorado con la cirugía: las puntuaciones fueron similares en ambos grupos. En el ensayo CHAT, a los siete meses las puntuaciones medias para las calificaciones del comportamiento informadas por el cuidador fueron inferiores (o sea, mejor comportamiento) en los niños que recibieron amigdaloadenoidectomía que en los que recibieron conducta expectante; sin embargo, las calificaciones del comportamiento informadas por el maestro no difirieron significativamente.
En los ensayos Goldstein y Sudarsan no se informaron los datos sobre estos resultados.
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