Pregunta de la revisión
¿En qué medida son efectivos y seguros la cirugía, el tratamiento médico y la conducta expectante para el embarazo ectópico no tubárico?
Antecedentes
El embarazo ectópico no tubárico es la implantación de un embrión fuera del útero o de las trompas de Falopio (que conectan el útero con los ovarios). Los sitios incluyen una cicatriz de cesárea formada por la curación de una incisión en el útero tras la cesárea, la cornua uterina (donde el útero y las trompas de Falopio se encuentran), el ovario, el cuello del útero y el abdomen. Ha habido un aumento en la incidencia de estas afecciones infrecuentes, especialmente el embarazo sobre cicatriz de cesárea (CSP de sus siglas en inglés). El embarazo ectópico es responsable del 80% de las muertes maternas que se producen en el primer trimestre, de las cuales, las muertes por embarazo ectópico no tubárico representan una tasa más alta que las muertes por embarazo tubárico. El diagnóstico temprano y el tratamiento efectivo son esenciales para reducir los efectos secundarios inmediatos y diferidos, y para evitar enfermedades importantes y muertes maternas. Los tratamientos incluyen cirugía (p. ej., embolización arterial uterina (EAU; un tubo suministra pequeñas partículas que bloquean la aportación de sangre al útero), quimioembolización arterial uterina (QEAU; un tubo suministra pequeñas partículas que bloquean la aportación de sangre al útero y quimioterapia), dilatación y legrado por aspiración (para eliminar los productos del embarazo)); tratamiento médico (p.ej., un medicamento llamado metotrexato); o conducta expectante (esperar a ver si se produce de forma natural un aborto espontáneo).
Características de los estudios
Los investigadores Cochrane encontraron cinco ensayos clínicos que incluían a 303 mujeres. La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2019.
Resultados clave
Embarazo sobre cicatriz de cesárea
Dos estudios compararon la EAU/QEAU con metotrexato (cirugía) y la inyección sistémica (en una vena o el músculo) de metotrexato (tratamiento médico) después de un legrado por aspiración. La evidencia fue insuficiente para los parámetros de éxito del tratamiento, complicaciones y efectos secundarios. La evidencia de calidad moderada mostró que la pérdida de sangre por el tratamiento en el grupo de la cirugía fue menor que en el grupo del tratamiento médico. No hubo datos sobre el tiempo necesario para que la concentración de β-hCG volviera a la normalidad.
Un estudio comparó la EAU con inyección local (en la arteria uterina) de metotrexato (cirugía) y la inyección local de metotrexato guiada por ecografía (tratamiento médico). La evidencia fue insuficiente para los parámetros de éxito del tratamiento y tiempo necesario para que la concentración de β-hCG volviera a la normalidad. El estudio informó del mismo número de tratamientos fallidos en cada brazo. No hubo datos sobre complicaciones u otros efectos secundarios.
Dos estudios compararon el legrado por aspiración con histeroscopia (inserción en el útero de un telescopio estrecho con una luz y una cámara al final) y el legrado por aspiración con ecografía tras una EAU/QEAU con metotrexato. La evidencia fue insuficiente para los parámetros de éxito del tratamiento, complicaciones, efectos secundarios y tiempo necesario para que la concentración de β-hCG volviera a la normalidad.
Embarazos ectópicos no tubáricos que no son sobre cicatrices de cesárea
Ningún estudio informó acerca de embarazos ectópicos no tubáricos que no fueran sobre cicatrices de cesárea.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja. Las principales limitaciones fueron el reducido número de participantes y ensayos, la muy amplia gama de resultados para la mayoría de las comparaciones y la insuficiencia de datos para evaluar las diferencias.
En el caso de los embarazos con cicatrices de cesárea (CSP) no se sabe si hay una diferencia en las tasas de éxito, complicaciones o eventos adversos entre la EAU/QEAU y la administración de MTX sistémico antes del legrado por aspiración (evidencia de calidad baja). La pérdida de sangre fue menor si el legrado por aspiración se realiza tras la EAU/QEAU que tras la administración de MTX sistémico (evidencia de calidad moderada). No se sabe si hay una diferencia en las tasas de éxito del tratamiento, las complicaciones, los efectos adversos o el tiempo hasta la normalización de la β-hCG entre el legrado por aspiración con histeroscopia y con ecografía (evidencia de calidad muy baja). No hay estudios sobre el embarazo ectópico no tubárico aparte de los CSP y es poco probable que se realicen ECA para este tipo de embarazos.
El embarazo ectópico no tubárico es la implantación de un embrión en un lugar fuera de la cavidad uterina o de las trompas de Falopio. Los lugares incluyen una cicatriz de cesárea, la cornua uterina, el ovario, el cuello del útero y el abdomen. Se ha producido una tendencia creciente en la incidencia de estas afecciones infrecuentes, especialmente el embarazo sobre cicatriz de cesárea (CSP de sus siglas en inglés).
Evaluar la efectividad clínica y la seguridad de la cirugía, el tratamiento médico y la conducta expectante de los embarazos ectópicos no tubáricos en términos de resultados de fertilidad y complicaciones.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility [CGF]), CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, el portal de búsqueda de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en otras nueve bases de datos hasta el 12 de diciembre de 2019. Se hizo una búsqueda manual en listas de referencias de los artículos encontrados y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener datos adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados en cualquier idioma que examinaran los efectos y la seguridad de la cirugía, el tratamiento médico y la conducta expectante de los embarazos ectópicos no tubáricos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane. Los resultados primarios fueron el éxito del tratamiento y las complicaciones.
Se incluyeron cinco ECA con 303 mujeres, todos informaron sobre embarazos sobre cicatriz de cesárea. Dos compararon la embolización arterial uterina (EAU) o la quimioembolización arterial uterina (QEAU) más metotrexato (MTX) versus MTX sistémico y la dilatación y el legrado por aspiración subsiguientes; uno comparó la QEAU más MTX versus la inyección local de MTX guiada por ecografía; y dos compararon el legrado por aspiración con histeroscopia versus el legrado por aspiración con ecografía después de la EAU/QEAU.
La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja. Las principales limitaciones fueron la imprecisión (tamaños muestrales pequeños e intervalos de confianza (IC) muy amplios para la mayoría de los análisis), las múltiples comparaciones con un número reducido de ensayos y los datos disponibles insuficientes para evaluar la heterogeneidad.
EAU/QEAU versus MTX sistémico antes del legrado por aspiración
Dos estudios informaron sobre esta comparación. Uno comparó la EAU con el MTX sistémico y otro comparó la EAU más MTX con el MTX sistémico, en ambos casos seguido de un legrado por aspiración.
No se sabe con certeza si la EAU/QEAU mejoró las tasas de éxito después del tratamiento inicial (EAU: riesgo relativo (RR) 1,00; IC del 95%: 0,90 a 1,12; un ECA, 72 mujeres; evidencia de calidad baja; QEAU: RR 0,87, IC del 95%: 0,54 a 1,38; un ECA, 28 mujeres; evidencia de calidad baja).
No se sabe si la EAU/QEAU redujo las tasas de complicaciones (EAU: RR 0,47, IC del 95%: 0,13 a 1,75; un ECA, 72 mujeres; evidencia de calidad baja; QEAU: RR 0,62, IC del 95%: 0,26 a 1,48; un ECA, 28 mujeres; evidencia de calidad baja).
No se sabe si la EAU/QEAU redujo los efectos adversos (EAU: RR 1,58, IC del 95%: 0,41 a 6,11; un ECA, 72 mujeres; evidencia de calidad baja; QEAU: RR 1,16; IC del 95%: 0,32 a 4,24; un ECA, 28 mujeres; evidencia de calidad baja), y no fe evidente que el tipo de eventos tuviera valores similares a los de los participantes (p.ej., fiebre versus vómitos).
La pérdida de sangre fue menor en los grupos de EAU/QEAU que en los grupos de MTX sistémico (EAU: diferencia media (DM) -378,70 ml, IC del 95%: -401,43 a -355,97; un ECA, 72 mujeres; evidencia de calidad moderada; QEAU: DM -879,00 ml, IC del 95%: -1135,23 a -622,77; un ECA, 28 mujeres; evidencia de calidad moderada).
No se dispuso de datos del tiempo hasta la normalización de la β-gonadotropina coriónica humana (β-hCG).
UACE más MTX versus inyección local de MTX guiada por ecografía
No se sabe con certeza si la QEAU mejoró las tasas de éxito después del tratamiento inicial (RR 0,95; IC del 95%: 0,56 a 1,60; un ECA, 45 mujeres; evidencia de calidad muy baja).
Efectos adversos: el estudio informó del mismo número de tratamientos fallidos en cada brazo (RR 0,88, IC del 95%: 0,40 a 1,92, un ECA, 45 mujeres).
No se sabe con certeza si la QEAU acortó el tiempo hasta la normalización de la β-hCG (DM 1,50 días; IC del 95%: -3,16 a 6,16; un ECA, 45 mujeres; evidencia de calidad muy baja).
Los datos de las complicaciones no estaban disponibles.
Legrado por aspiración con histeroscopia versus con ecografía después de la EAU/QEAU.
Dos estudios informaron sobre esta comparación. Uno comparó el legrado por aspiración con histeroscopia versus con ecografía después de la EAU y el otro comparó estas intervenciones después de la QEAU.
No se sabe con certeza si el legrado por aspiración con histeroscopia mejoró las tasas de éxito después del tratamiento inicial (EAU: RR 0,91, IC del 95%: 0,81 a 1,03; un ECA, 66 mujeres; evidencia de calidad muy baja; QEAU: RR 1,02, IC del 95%: 0,96 a 1,09; un ECA, 92 mujeres; evidencia de calidad baja).
No se sabe si el legrado por aspiración con histeroscopia redujo las tasas de complicaciones (EAU: RR 4,00, IC del 95%: 0,47 a 33,91; un ECA, 66 mujeres; evidencia de calidad muy baja; QEAU: RR 0,18, IC del 95%: 0,01 a 3,72; un ECA, 92 mujeres; evidencia de calidad baja).
No se sabe si el legrado por aspiración con histeroscopia redujo las tasas de efectos adversos (EAU: RR 3,09, IC del 95%: 0,12 a 78,70; un ECA, 66 mujeres; evidencia de calidad muy baja; QEAU: no calculable; un ECA, 92 mujeres; evidencia de calidad muy baja).
No se sabe si el legrado por aspiración con histeroscopia acortó el tiempo hasta la normalización de la β-hCG (EAU: DM 4,03, IC del 95%: -1,79 a 9,85; un ECA, 66 mujeres; evidencia de calidad muy baja; QEAU: DM 0,84 días, IC del 95% -1,90 a 3,58; un ECA, 92 mujeres; evidencia de calidad baja).
Embarazo ectópico no tubárico distinto del CSP
Ningún estudio informó acerca de embarazos ectópicos no tubáricos que no fueran sobre cicatrices de cesárea.
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