Pregunta de la revisión: ¿En los lactantes que nacen muy temprano es mejor un nivel objetivo más bajo o más alto de oxígeno?
Antecedentes: Proporcionar oxígeno adicional ("suplementario") a los lactantes que nacen muy temprano ("lactantes muy prematuros") y tienen dificultades para respirar ha sido la práctica habitual desde los años cuarenta. A pesar de lo anterior, no hay mucho acuerdo en cuanto a qué niveles de oxígeno aumentarán al máximo la supervivencia y el desarrollo a corto o a largo plazo. El uso de la tecnología ("oximetría en pulsos") que puede medir fácilmente el nivel de oxígeno en la sangre del lactante (saturación de oxígeno) se ha generalizado desde los años noventa. A pesar de su uso, hasta hace poco no había ensayos aleatorios que evaluaran si son mejores los niveles objetivos más bajos o más altos de saturación de oxígeno en los lactantes muy prematuros, desde el nacimiento o poco después. Como resultado hay mucha variación en los intervalos objetivos a los que se aspira en diferentes unidades de atención al recién nacido en todo el mundo.
Características de los estudios: Los estudios incluidos fueron ensayos aleatorios que reclutaron a lactantes nacidos con menos de 28 semanas de gestación, al nacimiento o poco después, y con intervalos objetivos de saturación de oxígeno (SpO₂) del 85% al 89% o del 91% al 95%, por al menos las dos primeras semanas de vida.
Resultados clave: En esta revisión se incluyeron cinco ensayos que en conjunto reclutaron a 4965 lactantes. Hubo efectos beneficiosos y perjudiciales asociados con ambos intervalos objetivos evaluados. Ni el intervalo objetivo más bajo ni el más alto tuvieron un efecto significativo sobre la tasa de muerte o discapacidad grave (el resultado principal), sobre la discapacidad grave sola ni sobre la ceguera. Sin embargo, los lactantes con un intervalo objetivo más bajo de oxígeno tuvieron, como promedio, un aumento del 2,8% en el riesgo de muerte, en comparación con los lactantes con un intervalo objetivo más alto de oxígeno. También tuvieron un aumento del 2,2% en la tasa de una enfermedad intestinal grave conocida como enterocolitis necrosante. Por el contrario, los lactantes con un intervalo objetivo más bajo de oxígeno tuvieron una disminución del 4,2% en la tasa de un problema grave en los ojos, la retinopatía del prematuro, que requiere cirugía u otros tratamientos. Es posible que el equilibrio entre estos efectos beneficiosos y perjudiciales se deba evaluar dentro de los contextos locales cuando se deciden las políticas de los objetivos de saturación de oxígeno.
Calidad de la evidencia: La calidad de la evidencia se consideró alta para los resultados clave de muerte, discapacidad grave, el compuesto de muerte o discapacidad grave y enterocolitis necrosante. La calidad de la evidencia se consideró moderada para los dos resultados relacionados con los ojos (ceguera, retinopatía del prematuro que requirió tratamiento), lo que brinda confianza en que los resultados generales son fiables.
En los lactantes muy prematuros, objetivos más bajos (85% al 89%) de SpO₂ en comparación con objetivos más altos (91% al 95%) de SpO₂ no tuvieron efectos significativos sobre el resultado compuesto de muerte o discapacidad grave ni en la discapacidad grave sola, que incluyó la ceguera, pero aumentó el riesgo promedio de mortalidad en 28 por 1000 lactantes tratados. Es posible que el equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes intervalos objetivos de saturación de oxígeno se deba evaluar dentro de los contextos locales (p.ej. contextos de límites de alarma, relacionados con el personal, riesgos iniciales de los resultados) cuando se deciden las políticas de los objetivos de saturación de oxígeno.
La administración de oxígeno suplementario en la atención de los lactantes muy prematuros ha sido la práctica habitual desde los años cuarenta. A pesar de lo anterior, hay poca coincidencia con respecto a cuáles son los intervalos de saturación de oxígeno (SpO₂) que se necesita lograr para aumentar al máximo el crecimiento y el desarrollo a corto y largo plazo, a la vez que se reducen los efectos perjudiciales. Hay dos intereses opuestos. Los niveles más bajos de oxígeno (SpO₂ objetivo del 90% o menos) pueden deteriorar el neurodesarrollo o provocar la muerte. Los niveles más altos de oxígeno (SpO₂ objetivo mayor del 90%) pueden aumentar la retinopatía del prematuro o la enfermedad pulmonar crónica graves.
Desde los años noventa se ha generalizado el uso de la oximetría en pulsos para la evaluación no invasiva de los niveles neonatales de SpO₂. Hasta hace poco no había ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaran si son mejores los objetivos más altos o más bajos en los niveles de saturación de oxígeno en los lactantes muy prematuros, desde el nacimiento o poco después. Como resultado, existe una variación significativa en la práctica internacional y se mantiene la incertidumbre con respecto al intervalo más apropiado en los niveles objetivos de saturación de oxígeno en los lactantes prematuros y con bajo peso al nacer.
1. ¿Cuáles son los efectos de intervalos objetivos más bajos versus más altos de saturación de oxígeno sobre la muerte o las principales morbilidades neonatales e infantiles, o ambas, en los lactantes muy prematuros?
2. ¿Estos efectos difieren en los diferentes tipos de lactantes, que incluyen los nacidos a una edad gestacional muy temprana, o los nacidos fuera de una institución, no han recibido cobertura con corticosteroides prenatales, son de sexo masculino, tienen un tamaño pequeño para la edad gestacional o provienen de un parto múltiple, o según la forma del parto?
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review group) para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2016, número 4), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta 11 abril 2016), Embase (1980 hasta 11 abril 2016) y en CINAHL (1982 hasta 11 abril 2016). También se buscaron ensayos controlados aleatorios en las bases de datos de ensayos clínicos, actas de congresos y en las listas de referencias de los artículos recuperados.
Ensayos controlados aleatorios que reclutaron lactantes nacidos con menos de 28 semanas de gestación, al nacimiento o poco después, y con intervalos objetivos de SpO₂ del 90% o por debajo o por encima del 90% mediante la oximetría en pulsos, con la intención de mantener dichos objetivos por al menos las dos primeras semanas de vida.
Se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatalogía para extraer los datos de los informes publicados de los estudios incluidos. Se solicitaron algunos datos agrupados adicionales a los investigadores originales para alinear las definiciones de dos resultados clave. Los metanálisis se realizaron con el programa informático Review Manager 5 y se utilizó el método de Mantel-Haenszel para calcular el cociente de riesgos (CR) y la diferencia de riesgos (DR) típicos y un modelo de efectos fijos. Se evaluaron los estudios incluidos utilizando el "riesgo de sesgo" Cochrane y los criterios GRADE para establecer la calidad de la evidencia. La heterogeneidad de los efectos se investigó mediante análisis predeterminados de subgrupos y de sensibilidad.
Fueron elegibles para inclusión cinco ensayos, que juntos reclutaron a 4965 lactantes. Los investigadores de estos cinco ensayos habían planificado de manera prospectiva combinar los datos como parte de la NeOProM (Neonatal Oxygen Prospective Meta-analysis) Collaboration. La calidad de la evidencia se consideró alta para los resultados clave muerte, discapacidad grave, el compuesto de muerte o discapacidad grave y enterocolitis necrosante; y moderada para la ceguera y la retinopatía del prematuro que requirió tratamiento.
Cuando se utilizó una definición correspondiente de discapacidad grave, no hubo diferencias significativas en el resultado primario compuesto de muerte o discapacidad grave en los lactantes muy prematuros con un intervalo objetivo más bajo (SpO₂ 85% al 89%) versus uno más alto (SpO₂ 91% al 95%) de saturación de oxígeno (CR típico 1,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,10; DR típica 0,02; IC del 95%: -0,01 a 0,05; cinco ensayos, 4754 lactantes) (evidencia de alta calidad). En comparación con un intervalo objetivo más alto, un intervalo objetivo más bajo aumentó de forma significativa la incidencia de muerte a los 18 a 24 meses de edad corregida (CR típico 1,16; IC del 95%: 1,03 a 1,31; DR típica 0,03; IC del 95%: 0,01 a 0,05; cinco ensayos, 4873 lactantes) (evidencia de alta calidad) y de enterocolitis necrosante (CR típico 1,24; 95%: 1,05 a 1,47; DR típica 0,02; IC del 95%: 0,01 a 0,04; cinco ensayos; 4929 lactantes; I² = 0) (evidencia de alta calidad). Un intervalo objetivo más bajo disminuyó de forma significativa la incidencia de retinopatía del prematuro que requirió tratamiento (CR típico 0,72; IC del 95%: 0,61 a 0,85; DR típica -0,04; IC del 95%: -0,06 a -0,02; cinco ensayos; 4089 lactantes; I² = 69%) (evidencia de calidad moderada). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en la discapacidad grave que incluyó la ceguera, la pérdida auditiva grave, la parálisis cerebral u otras morbilidades neonatales importantes.
Un análisis de subgrupos de los resultados principales por tipo de programa informático de calibración del oxímetro (original versus revisado) encontró una diferencia significativa en el efecto del tratamiento entre los dos tipos de programas informáticos en la muerte (p para la interacción = 0,03) y se observó un efecto del tratamiento significativamente mayor en los lactantes en los que se utilizó el algoritmo revisado (CR típico 1,38; IC del 95%: 1,13 a 1,68; DR típica 0,06; IC del 95%: 0,01 a 0,10; tres ensayos; 1716 lactantes). No se observaron otras diferencias importantes en el efecto del tratamiento según los análisis de subgrupos que utilizaron los datos actualmente disponibles.
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