Pregunta de la revisión
Se revisó la administración de un grupo de fármacos, los estimulantes de la guanilatociclasa solubles, para la mejoría de los síntomas de los participantes con hipertensión pulmonar (HP). Esta administración se comparó con el tratamiento actual o ningún tratamiento.
Antecedentes
La HP incluye la hipertensión en los vasos sanguíneos pulmonares. Puede causar disnea, reduce la capacidad de hacer ejercicio y da lugar a desmayos y mareos. La HP puede provocar que el corazón falle, lo que puede acortar la vida. La HP no es una enfermedad única, sino que incluye un grupo de enfermedades. Los tipos de HP clave para esta revisión incluyen hipertensión arterial pulmonar (HAP), hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) y HP debido a cardiopatía izquierda.
Características de los estudios
Estas pruebas están actualizadas hasta febrero 2016. En esta revisión se incluyeron hombres y mujeres de todas las edades diagnosticados con HP. Sólo se seleccionaron ensayos clínicos con asignación aleatoria. Todos los ensayos utilizaron una comparación con ningún tratamiento. La duración de los ensayos fue entre 12 y 16 semanas. Esta revisión implica cinco ensayos sobre 962 participantes. Todos los estudios incluidos fueron patrocinados por el fabricante del fármaco.
Resultados clave
Los estimulantes de la guanilatociclasa solubles parecen reducir las presiones pulmonares y mejorar la capacidad de ejercicio en la HAP y la HPTEC recurrente o inoperable, pero no en la HP debido a cardiopatía izquierda. No está claro si estos fármacos tienen un efecto sobre las tasas de mortalidad y la disminución de la salud general o si se pueden asociar con efectos secundarios graves. Hay pruebas que indican que estos fármacos no se deben tomar junto con los inhibidores de la fosfodiesterasa V.
Calidad de las pruebas
Un resultado se consideró de alta calidad según el sistema de calificación GRADE. Dos se consideraron de solidez moderada y ocho resultados se consideraron de solidez baja o muy baja. Lo anterior significa que los resultados informados pueden no representar el efecto verdadero.
Los estimulantes de la GCs mejoran las presiones arteriales pulmonares en los pacientes con HAP (que nunca han recibido tratamiento o que reciben un prostanoide o un antagonista de la endotelina) o que presentan HPTEC recurrente o inoperable. En estos contextos este resultado se puede lograr sin complicaciones notables. Sin embargo, los pacientes que también reciben inhibidores de la fosfodiesterasa V o nitratos no deben tomar estimulantes de la GCs debido a los riesgos de la hipotensión, y actualmente no hay pruebas que apoyen su uso en la hipertensión pulmonar asociada con cardiopatía izquierda. No existen pruebas que apoyen su uso en los niños. Estas conclusiones se basan en datos con limitaciones, que incluyen la no disponibilidad de los datos de dos de los ensayos.
La hipertensión pulmonar es una afección de etiología compleja que culmina en insuficiencia cardíaca derecha y muerte prematura. Los estimulantes de la guanilatociclasa solubles (GCs) son una clase prometedora de agentes que recientemente ha logrado la autorización para su uso.
Evaluar la eficacia de los estimulantes de la GCs en la hipertensión pulmonar.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados [Cochrane Central Register of Controlled Trials]), MEDLINE, EMBASE y en las listas de referencias de los artículos. Las búsquedas son actuales hasta el 12 febrero 2016.
Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeron a participantes con hipertensión pulmonar de todas las edades, gravedades y duraciones del tratamiento.
AW, MS y RW, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron la calidad de las pruebas y extrajeron los datos. Este proceso fue supervisado por RT y SG. Todos los estudios incluidos fueron patrocinados por el fabricante del fármaco.
Se incluyen en esta revisión cinco ensayos, con 962 participantes. Todos los ensayos fueron de relativamente corta duración (< 16 semanas). Debido a la etiología heterogénea de la hipertensión pulmonar en los participantes, la mejor forma de considerar los resultados es según cada subtipo de hipertensión pulmonar.
El análisis agrupado muestra un aumento en la diferencias de medias (DM) en la distancia de caminata de seis minutos (DC6M) de 30,13 metros (IC del 95%: 5,29 a 54,96; participantes = 659; estudios = 3). En el análisis de subgrupos de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) no se observaron efectos (DC6M; DM 11,91 m; IC del 95%: -44,92 a 68,75; participantes = 398; estudios = 2), y en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) los estimulantes de la GCs mejoraron la DC6M por una DM de 45 metros (IC del 95%: 23,87 a 66,13; participantes = 261; estudios = 1). Los datos de la HP izquierda asociada con la cardiopatía no estuvieron disponibles para el agrupamiento. Es importante señalar que cuando se excluyeron los participantes que recibieron inhibidores de la fosfodiesterasa, los estimulantes de la GCs aumentaron la DC6M por una DM de 36 metros en la HAP. El segundo resultado primario, la mortalidad, no mostró cambios en el análisis agrupado contra placebo (odds ratio de Peto [OR] 0,57; IC del 95%: 0,18 a 1,80).
Los resultados secundarios agrupados incluyen un aumento en la clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (OR 1,53; IC del 95%: 0,87 a 2,72; participantes = 858; estudios = 4), sin efectos sobre el empeoramiento clínico (OR 0,45; IC del 95%: 0,17 a 1,14; participantes = 842; estudios = 3), y una reducción en la presión arterial pulmonar media (DM -2,77 mmHg; IC del 95%: -4,96 a -0,58; participantes = 744; estudios = 5). En el análisis agrupado no hubo diferencias significativas en los eventos adversos graves (OR 1,12; IC del 95%: 0,66 a 1,90; participantes = 818; estudios = 5) o cuando se analizó la HAP (DM -3,50; IC del 95%: -5,54 a -1,46; participantes = 344; estudios = 1), los subgrupos asociados con cardiopatía izquierda (OR 1,56; IC del 95%: 0,78 a 3,13; participantes = 159; estudios = 2) o los subgrupos con HPTEC (OR 1,29; IC del 95%: 0,65 a 2,56; participantes = 261; estudios = 1).
Es importante considerar los resultados de la HAP en el contexto del paciente que tampoco recibe un inhibidor de la fosfodiesterasa V, una contraindicación para el uso de estimulantes de la GCs. También se debe señalar que los resultados de la HPTEC son aplicables a la HPTEC inoperable o recurrente solamente.
Las pruebas se evaluaron según el sistema de calificación GRADE. Un resultado se consideró de alta calidad, dos de calidad moderada y ocho fueron de calidad baja o muy baja, lo que significa que en muchos de los resultados el efecto verdadero podría diferir de manera significativa de la estimación obtenida en esta revisión. Sólo hubo inquietudes menores con respecto al riesgo de sesgo en estos ensayos, todos en su mayoría ECA en correspondencia con el protocolo original. La mayoría de los ensayos emplearon un análisis de intención de tratar.