Antecedentes
El consumo de tabaco causa la muerte de más personas en todo el mundo que cualquier otra causa prevenible. La mejor manera de reducir el consumo de tabaco es impedir que las personas se inicien en el mismo y estimular y ayudar a los fumadores a que abandonen el hábito. Esto puede llevarse a cabo por medio de políticas que puedan alcanzar a un número amplio de personas dentro de un país y ofrecer tratamiento y apoyo individual a los sujetos que consumen tabaco para ayudarlos a que abandonen el hábito. Muchos países han introducido prohibiciones a la publicidad del tabaco pero no se han hecho controles de la apariencia del paquete de tabaco en sí mismo. Los paquetes de tabaco pueden ser coloridos y atractivos, con formas y tamaños innovadores. El envase estandarizado del tabaco es una política gubernamental que elimina estos diseños brillantes, por ejemplo, permitiendo sólo paquetes de un único color, forma o tamaño. El envase estandarizado incluye en general el uso de un mismo color uniforme en todos los paquetes, sin imágenes de la marca, y el nombre comercial escrito con una fuente, un color y un tamaño específicos. Pueden quedar las advertencias sanitarias y otros datos que los gobiernos desean incluir en los paquetes. Australia fue el primer país en introducir el envase estandarizado del tabaco en diciembre de 2012. Le siguió Francia en enero de 2017. Varios otros países están comenzando a implementar el envase estandarizado o tienen pensado hacerlo. Se analizó si el envase estandarizado reduce el consumo de tabaco.
Características de los estudios
Se efectuaron búsquedas en nueve bases de datos de artículos que evaluaron el envase estandarizado que ya había sido examinado por especialistas y publicado antes de enero de 2016. También se verificaron las referencias de estos trabajos con otros estudios y se contactó con los autores cuando fue necesario.
Resultados clave
Se encontraron 51 estudios con cerca de 800 000 participantes. Estos estudios variaron considerablemente. Algunos estudios se centraron en el efecto del envase estandarizado en Australia e incluyeron la consideración de los niveles generales de tabaquismo, si los fumadores cambiaron su conducta reduciendo el número de cigarrillos fumados y si realizaban intentos para abandonar el hábito. También se incluyeron experimentos en que las personas usaban o visualizaban paquetes de tabaco estandarizados y se examinaban sus respuestas, en comparación con los que observaban paquetes de marca. Además, se incluyeron estudios que evaluaron los movimientos oculares cuando las personas observaban diferentes paquetes y la predisposición a comprar y cuánto estaban dispuestos a pagar por paquetes estandarizados en comparación con los de marca.
Sólo cinco estudios consideraron los resultados clave. Un estudio realizado en Australia consideró los datos de 700 000 personas antes y después de la introducción del envase estandarizado. Según este estudio, se registró una caída a la mitad en el porcentaje de la proporción de participantes que consumieron tabaco después de la introducción del envase estandarizado, en comparación con el período anterior, cuando se realizaron ajustes para otros factores que podrían afectar este hecho. Otros cuatro estudios analizaron si los fumadores actuales cambiaron el número de cigarrillos consumidos. Dos estudios de Australia consideraron este aspecto, uno mediante encuestas que comprendieron 8811 fumadores actuales, y no se encontró ningún cambio en el número de cigarrillos fumados. Los tres estudios más pequeños hallaron resultados contradictorios. Dos estudios adicionales consideraron los intentos para abandonar el hábito y observaron aumentos en Australia después de la introducción del envase estandarizado. Los estudios restantes consideraron otros resultados, y el resultado más coherente fue que el envase estandarizado redujo el atractivo que los participantes veían en los paquetes en comparación con paquetes de marca. Ningún estudio informó el número de personas que dejaron de consumir el tabaco, el número que comenzó a consumir tabaco ni el número que volvió a consumirlo después de dejarlo.
Calidad de la evidencia
La confiabilidad en estos resultados se ve limitada por varias razones, incluidas las dificultades cuando se analizaron las políticas de aplicación a nivel nacional, como el envase estandarizado. Sin embargo, los resultados que indican que el envase estandarizado puede reducir el consumo de tabaco son apoyados por los datos sistemáticos del gobierno australiano y por estudios que consideraron otros resultados. Por ejemplo, en los estudios incluidos las personas consideraron, de manera sistemática, que los paquetes estandarizados eran menos atractivos que los paquetes de marca. No se encontró evidencia que indicara que el envase estandarizado puede aumentar el consumo de tabaco.
La evidencia disponible indica que el envase estandarizado puede reducir la prevalencia del tabaquismo. Sólo un país había implementado el envase estandarizado cuando se realizaba esta revisión, de manera que la evidencia deriva de un estudio observacional amplio que aporta las pruebas para este efecto. La reducción de la conducta de los fumadores está apoyada por los datos recopilados de manera sistemática por el gobierno australiano. Los datos de los efectos del envase estandarizado sobre los resultados no conductuales (p.ej. el atractivo) están más claros y proporcionan mecanismos verosímiles del efecto compatible con la disminución observada en la prevalencia. Como el envase estandarizado se implementa en países diferentes, deben iniciarse programas de investigación para definir los efectos a largo plazo sobre el inicio, la conducta y la prevalencia en relación con el consumo de tabaco. No se encontró evidencia que indicara que el envase estandarizado puede aumentar el consumo de tabaco.
El consumo de tabaco es la única causa de muerte y enfermedad prevenible más significativa en todo el mundo. El envase estandarizado del tabaco es una intervención concebida para reducir el atractivo promocional de los paquetes, y puede definirse como el envasado de color uniforme (y en algunos casos, forma y tamaño) sin logotipos ni marcas, aparte de las advertencias sanitarias y otra información reglamentada por los gobiernos, y el nombre comercial de tamaño, color y fuente uniformes prescritos. Australia fue el primer país en implementar el envase estandarizado de tabaco entre octubre y diciembre de 2012, Francia lo hizo el 1 de enero de 2017, y varios otros países lo están implementando o con intenciones de hacerlo.
Evaluar el efecto del envase estandarizado sobre el inicio, la interrupción y la reducción del consumo de tabaco.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, PsycINFO y en otras seis bases de datos desde 1980 hasta enero 2016. Se verificó la bibliografía y se contactó con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales revisados por expertos.
Los resultados primarios fueron los cambios en la prevalencia del consumo de tabaco, incluyendo el inicio, la interrupción, el consumo y la prevención de la recaída. Los resultados secundarios fueron resultados intermedios que pueden medirse y son relevantes para el inicio, la interrupción o la reducción del consumo de tabaco. Se consideraron diseños de estudio múltiples: ensayos clínicos aleatorios, estudios experimentales y cuasiexperimentales, estudios de cohortes y transversales observacionales. La revisión se centró en todas las poblaciones y personas de cualquier edad; para ser incluidos, los estudios debían aparecer en publicaciones revisadas por expertos. Se analizaron los estudios que evaluaron la repercusión de los cambios en el envase del tabaco como el color, el diseño, el tamaño y el tipo de advertencias sanitarias en los paquetes con relación al envase de marca. En los experimentos, la condición de control era el envase del tabaco de marca pero podía incluir variaciones del envase estandarizado.
Para el cribado y la extracción de datos se siguieron los métodos Cochrane estándar. Se utilizaron distintos dominios de "riesgo de sesgo" para los diferentes tipos de estudios. Se han resumido los hallazgos narrativamente.
Cincuenta y un estudios cumplieron con los criterios de inclusión, con la participación de cerca de 800 000 participantes. Los estudios incluidos fueron heterogéneos y comprendieron estudios observacionales, estudios experimentales entre y sobre los participantes, estudios de cohortes y transversales y análisis de series temporales. Pocos estudios evaluaron los resultados conductuales en jóvenes y en no fumadores. Cinco estudios evaluaron los resultados primarios: un estudio observacional evaluó la prevalencia del tabaquismo en 700 000 participantes hasta un año después de la introducción del envase estandarizado en Australia; cuatro estudios evaluaron el consumo en 9394 participantes, incluida una serie de encuestas nacionales transversales en Australia de 8811 fumadores actuales, además de tres estudios más pequeños. Ningún estudio evaluó el inicio, la interrupción ni la prevención de la recaída. Dos estudios evaluaron los intentos para abandonar el hábito. Veinte estudios examinaron otros resultados conductuales y 45 examinaron los resultados no conductuales (p.ej. atractivo, percepciones sobre los efectos perjudiciales). En consonancia con los desafíos de la evaluación del envase estandarizado del tabaco, fueron evidentes varias réplicas metodológicas en los estudios incluidos, y en general se consideró que el riesgo de sesgo en al menos un dominio era alto o incierto en la mayoría de los estudios. El único estudio incluido que evaluó la repercusión del envase estandarizado en la prevalencia del tabaquismo en Australia encontró una reducción de un 3,7% en las probabilidades cuando se comparó el período anterior y posterior al cambio del envase, o una caída porcentual de 0,5 puntos en la prevalencia del tabaquismo cuando se realizó el ajuste por los factores de confusión. La confianza en este resultado es limitada, debido a la naturaleza de la evidencia disponible y, por lo tanto, según GRADE, recibe una calificación baja. Los resultados eran contradictorios en los cuatro estudios que evaluaron el consumo; algunos estudios no encontraron ninguna diferencia y otros encontraron pruebas de una disminución; la confiabilidad en este resultado se calificó como baja según GRADE por las limitaciones en el diseño del estudio. Un estudio nacional de cohortes de fumadores adultos australianos (5441 participantes) halló que los intentos para abandonar el hábito aumentaron de un 20,2% antes de la introducción del envase estandarizado a un 26,6% un año después de la implementación. Un segundo estudio de llamadas a sitios que apoyan el abandono del hábito presta apoyo indirecto a este resultado, con un aumento de un 78% observado en el número de llamadas después de la implementación del envase estandarizado. Nuevamente, en este caso la confiabilidad es baja. Los estudios de otros resultados conductuales encontraron evidencia de más conductas de evitación con el uso de paquetes estandarizados, menor demanda de paquetes estandarizados y menor necesidad imperiosa del consumo. La evidencia de los estudios que medían el seguimiento de ojos mostró una mayor atención visual a las advertencias sanitarias en los envases estandarizados en comparación con los de marca. La evidencia que corrobora este último hallazgo proviene de estudios que evaluaron resultados no conductuales, en los que se encontró generalmente una mayor prominencia de las advertencias cuando se observaban los envases estandarizados en comparación con los de marca. Hubo evidencia contradictoria en cuanto a la consideración del abandono; por otro lado, los hallazgos en los jóvenes indicaron que generalmente era menos probable que los envases motivaran el inicio del consumo en comparación con los envases de marca. Se halló la evidencia más consistente para el atractivo y los envases estandarizados obtuvieron calificaciones más bajas que los de marca. En general, el tabaco en paquetes estandarizados también se percibió como de peor sabor y de calidad inferior que el tabaco en paquetes de marca. El envase estandarizado también pareció reducir las concepciones erróneas de que algunos cigarrillos son menos nocivos que otros, pero sólo cuando se usaron colores oscuros en el paquete.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.