Pregunta de la revisión
Se evaluó la evidencia sobre la administración de la inmunoterapia por vía sublingual (ITSL) en pacientes con asma en comparación con placebo (tratamiento falso) o con la atención habitual. Esta revisión se centró en si la ITSL es un buen tratamiento para el asma y si es seguro.
Antecedentes
El asma es una afección a largo plazo que provoca problemas respiratorios y tos que a veces se convierten en crisis asmáticas. Lo anterior puede provocar la necesidad de que los pacientes tomen medicación extra, visiten un consultorio o un hospital para recibir tratamiento o que incluso sean ingresados al hospital. Aproximadamente 300 000 000 de personas en todo el mundo presentan asma, y las alergias pueden ser un factor desencadenante importante de los síntomas de asma en cerca de la mitad de estos pacientes (p.ej., ácaros del polvo doméstico, polen). El objetivo de la ITSL es reducir la respuesta alérgica del cuerpo que causa los síntomas del asma, lo cual se logra al administrar dosis repetidas de la sustancia a la que el paciente es alérgico en forma de líquido o comprimido bajo la lengua. Actualmente no está claro si la ITSL es más útil o más segura para los pacientes con asma, en comparación con placebo o con solo continuar los tratamientos normales para el asma.
Características de los estudios
Se incluyeron 66 estudios con 7944 personas, lo que supone 2867 personas más que la última vez que se revisó la evidencia. Los estudios incluidos tuvieron una duración de entre un día y tres años y la mayoría de las personas de los estudios tenía asma leve. Se incluyeron tanto hombres como mujeres, y cerca de la mitad de los estudios incluyó solamente niños.
La mayoría de los estudios incluyó pacientes con alergia a los ácaros del polvo doméstico o al polen. La evidencia presentada está actualizada hasta el 29 de octubre de 2019.
Resultados clave
Muy pocos estudios incluidos registraron el número de pacientes que presentaron crisis o “exacerbaciones” asmáticas que provocaron una visita al hospital o la necesidad de medicación adicional, posiblemente porque la mayoría de las personas incluidas en estos estudios presentaba asma leve, por lo que fue difícil saber si podrían reducirse con ITSL. Unos pocos estudios informaron de la calidad de vida pero utilizaron escalas diferentes, por lo que no estaba claro si la ITSL tuvo un efecto positivo. Algunos estudios informaron de que los pacientes que recibieron ITSL manifestaron menos síntomas de asma y una menor necesidad de recibir medicación para el asma en comparación con el grupo control, pero los estudios midieron esta información de muchas formas diferentes,de manera que fue difícil combinar o evaluar la exactitud.
Los pacientes que recibieron ITSL no tuvieron más ni menos probabilidades de presentar efectos secundarios graves no deseados, pero generalmente estos efectos fueron muy poco frecuentes. No hay seguridad con respecto a si este hallazgo se aplicaría a los pacientes con asma más grave. Los pacientes que recibieron ITSL tuvieron más probabilidades de experimentar cualquier efecto secundario no deseado, pero la mayoría fue leve.
La mayoría de guías para el tratamiento del asma recomienda que la ITSL se debe administrar solamente a los pacientes con asma difícil de controlar con tratamientos estándar. Sin embargo, muchos de los estudios en esta revisión incluyeron pacientes con asma leve, por lo que se necesitan ensayos que analicen los efectos de la ITSL en los pacientes con asma más grave. Sería útil que estos estudios utilizaran escalas estándar para informar los hallazgos, para que los resultados se puedan combinar en el futuro.
Certeza de la evidencia
La evidencia presentada en esta revisión en general es de certeza moderada o baja, y muy pocos estudios informaron de desenlaces importantes para los pacientes con asma, como las crisis asmáticas y la calidad de vida. La mayoría de los estudios no explicó claramente cómo los investigadores decidieron qué pacientes recibirían la ITSL y cuáles recibirían placebo o la atención normal, y en algunos estudios los participantes y los organizadores del ensayo sabían el tratamiento asignado a los participantes, lo cual podría haber afectado a los resultados.
A pesar del continuo estudio de este campo, la evidencia sobre los desenlaces importantes como las exacerbaciones y la calidad de vida sigue siendo demasiado limitada para establecer conclusiones clínicamente útiles acerca de la eficacia de la ITSL para personas con asma. Los ensayos reclutaron principalmente poblaciones mixtas con asma leve e intermitente y/o rinitis y se centraron en las puntuaciones no validadas de síntomas y medicación. Los resultados de la revisión sugieren que la ITSL puede ser una opción segura para las personas con asma y rinitis de leve a moderada bien controlada que probablemente tengan un bajo riesgo de sufrir daños graves, pero el papel de la ITSL para las personas con asma no controlada requiere una evaluación adicional.
El asma es una enfermedad respiratoria frecuente a largo plazo que afecta a aproximadamente 300 000 000 de personas en todo el mundo. Aproximadamente la mitad de los pacientes con asma tienen un componente alérgico importante en su enfermedad, lo que puede proporcionar la posibilidad de un tratamiento mejor dirigido. La inmunoterapia por vía sublingual (ITSL) tiene como objetivo reducir los síntomas de asma al administrar dosis mayores de un alérgeno (p.ej., ácaro del polvo doméstico, extracto de polen) bajo la lengua para inducir la tolerancia inmunitaria. Se identificaron 52 estudios resumidos en la revisión Cochrane original en 2015, pero quedaron dudas sobre la seguridad y la eficacia de la inmunoterapia por vía sublingual para las personas con asma.
Evaluar la eficacia y la seguridad de la inmunoterapia sublingual comparada con placebo o atención habitual en adultos y niños con asma.
Las búsquedas originales identificaron ensayos en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register, CAGR), ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov), en la ICTRP de la OMS y en las listas de referencias de todos los estudios primarios y artículos de revisión hasta el 25 de marzo de 2015. La búsqueda más reciente para esta actualización se realizó el 29 de octubre de 2019.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados paralelos, independientemente del cegamiento o la duración, que evaluaron la inmunoterapia por vía sublingual versus placebo o como complemento al tratamiento estándar del asma. Se incluyeron adultos y niños con asma de cualquier gravedad y con cualquier patrón de sensibilización al alérgeno. Se incluyeron los estudios que reclutaron a participantes con asma, rinitis o ambos, lo que hizo que al menos el 80% de los participantes del ensayo tuviera un diagnóstico de asma. Se seleccionaron los desenlaces para reflejar los criterios recomendados para los ensayos clínicos sobre el asma y los más importantes para las personas con asma. Los desenlaces principales fueron las exacerbaciones que requirieron acudir al servicio de urgencias (SU) o el ingreso hospitalarios, medidas validadas de la calidad de vida y los episodios adversos graves por todas las causas. Los desenlaces secundarios fueron las puntuaciones de los síntomas del asma, las exacerbaciones que requerían corticosteroides sistémicos, la respuesta a las pruebas de provocación y la dosis de corticosteroides inhalados (CSI).
Dos autores de la revisión estudiaron de forma independiente los resultados de la búsqueda de los ensayos incluidos, extrajeron los datos numéricos y evaluaron el riesgo de sesgo, todo lo cual se verificó para asegurar la exactitud. Cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión.
Los datos dicotómicos se analizaron como odds ratios (OR) o diferencias de riesgo (DR) mediante el uso de los participantes en estudio como la unidad de análisis, y los datos continuos se analizaron como diferencias de medias (DM) o diferencias de medias estandarizadas (DME) mediante modelos de efectos aleatorios. Se consideró la fortaleza de la evidencia para los desenlaces principales y secundarios mediante los criterios GRADE.
En esta actualización 66 estudios cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión, incluyendo 52 estudios de la revisión original. La mayoría de los estudios fue con diseño doble ciego y controlado con placebo, variaron en cuanto a la duración desde un día hasta tres años y reclutaron participantes con asma leve o intermitente, a menudo con rinitis alérgica concomitante. En 23 estudios reclutaron a adultos y adolescentes, en 31 reclutaron solo a niños, tres reclutaron a ambos y nueve no lo especificaron.
El patrón de presentación de informes y resultados permaneció en gran medida inalterada con respecto a la revisión original, a pesar de que se incluyeron 14 estudios adicionales y se registró un aumento del 50% en los participantes estudiados (5077 a 7944). La comunicación sobre los desenlaces principales de eficacia para medir el efecto de la ITSL en las exacerbaciones del asma y en la calidad de vida fue poco frecuente, y la información selectiva podría haber tenido un efecto grave en la integridad de la evidencia; 16 estudios no aportaron datos, y otros seis estudios sólo pudieron incluirse en un análisis post hoc de todos los episodios adversos. En general los procedimientos de asignación no se describieron bien; cerca de un cuarto de los estudios tuvo un alto riesgo de sesgo de realización o de detección, o ambos, y el desgaste de los participantes fue alto o desconocido en alrededor de la mitad de los estudios.
El desenlace principal en la mayoría de los estudios no estaba en línea con los de interés para la revisión (principalmente los síntomas de asma o rinitis), y sólo dos estudios pequeños informaron sobre el desenlace principal de exacerbaciones que requirieron del SU o una visita al hospital. La estimación agrupada de estos estudios sugiere que la ITSL podría reducir las exacerbaciones en comparación con el placebo o la atención habitual, pero la evidencia es muy incierta (OR 0,35; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,10 a 1,20; n = 108; evidencia de certeza muy baja). Nueve estudios que informaban sobre la calidad de vida no pudieron combinarse en un metanálisis y, aunque la dirección del efecto favoreció principalmente a la ITSL, los efectos fueron a menudo inciertos y pequeños. Es probable que la ITSL no aumente los EAG en comparación con el placebo o la atención habitual, y el análisis por diferencia de riesgo sugiere que no más de 1 de cada 100 personas que toman ITSL tendrá un episodio adverso grave (DR -0,0004; IC del 95%: -0,0072 a 0,0064; participantes = 4810; estudios = 29; evidencia de certeza moderada).
En cuanto a los desenlaces secundarios, las puntuaciones de síntomas y medicación del asma se midieron en su mayoría con escalas no validadas, lo que impidió un metanálisis o interpretación significativos, pero hubo una tendencia general de beneficio de la ITSL respecto del placebo. No se informó con frecuencia sobre cambios en el uso de los CSI (DM -17,13 µg/d, IC del 95%: -61,19 a 26,93; evidencia de certeza baja), exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (estudios = 2; sin episodios) y provocación bronquial (DME 0,99, IC del 95%: 0,17 a 1,82; evidencia de certeza baja). Los resultados fueron imprecisos e incluyeron la posibilidad de un beneficio importante o un efecto escaso y, en algunos casos, un posible daño de la ITSL.
Más pacientes que recibieron ITSL presentaron episodios adversos de cualquier clase en comparación con los controles (OR 1,99; IC del 95%: 1,49 a 2,67; evidencia de certeza alta; participantes = 4251; estudios = 27), pero los episodios a menudo se notificaban como transitorios o leves.
La falta de datos impidió realizar la mayoría de los análisis de subgrupos y de sensibilidad planificados.
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