Pregunta de la revisión
¿Los tratamientos que ayudan al sistema inmunitario del organismo a luchar contra las células cancerígenas (inmunoterapia) logran que los pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP), que han recibido cirugía o radioterapia con el objetivo de una curación, vivan más tiempo?
Antecedentes
Muchos pacientes con CPCNP que han recibido cirugía o radioterapia para curar el cáncer con el tiempo mueren porque el cáncer reaparece, ya sea en el pecho o en otra parte del cuerpo. Con el transcurso de los años se han realizado varios ensayos que han analizado si la inmunoterapia ayuda a las personas a vivir más tiempo. Algunas parecieron mostrar efectos beneficiosos y otras no.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos informatizadas y cinco registros de ensayos hasta el 19 de mayo de 2021. Se buscaron todos los ensayos que asignaron al azar a los participantes a un tratamiento u otro (ensayos controlados aleatorizados [ECA]), y que incluyeron a adultos (18 años de edad o más) con CPCNP en estadios iniciales (estadios I a III), confirmado por pruebas de laboratorio de una muestra del tumor. Se encontraron 11 ECA que incluyeron a más de 5000 participantes que habían recibido cirugía o radioterapia curativa y los asignaron al azar a recibir inmunoterapia o ningún tratamiento adicional.
Resultados clave
Se encontró que la administración de inmunoterapia, principalmente en vacunas (con el objetivo de activar el sistema inmunitario del huésped para inducir una respuesta inmunitaria humana a antígenos específicos del tumor), después de la cirugía o la radioterapia no logró que los pacientes vivieran más tiempo. Las personas que recibieron la inmunoterapia en vacunas no parecieron experimentar más efectos secundarios que los demás. No se encontraron resultados que pudieran señalar si añadir la inmunoterapia mejoró la calidad de vida. Actualmente no existe evidencia para apoyar ni refutar la administración de inmunoterapia (principalmente en vacunas) a los pacientes con CPCNP localizado (estadios I a III). Hay ECA en curso que evalúan medicamentos nuevos más prometedores para la inmunoterapia (p.ej. inhibidores del puesto de control).
Calidad de la evidencia
Las evidencias que se encontraron acerca de la supervivencia general y la supervivencia sin progresión fue de calidad alta y moderada, respectivamente. Cuando se analizó, la evidencia de aproximadamente cuántos participantes seguían vivos al año y a los dos, tres o cinco años fue solamente de calidad moderada o baja, porque los ECA no se realizaron demasiado bien y los resultados no coincidieron entre sí. La evidencia para cualquier evento adverso y eventos adversos graves fue de calidad baja.
De acuerdo con esta revisión, la bibliografía actual no proporciona evidencia que indique un efecto beneficioso en la supervivencia al agregar inmunoterapia (excluyendo los inhibidores del puesto de control) a la cirugía o radioterapia curativas convencionales, en personas con CPNM localizado (estadios I a III). Varios ensayos en curso con inhibidores de los puestos de control inmunitarios (PD-1/PD-L1) podrían proporcionar nueva información sobre la función de la inmunoterapia en personas con CPNM estadios I a III.
El cáncer pulmonar no microcítico (CPNM) es el cáncer de pulmón más frecuente y representa aproximadamente del 80% al 85% de todos los casos. Se ha especulado que en las personas con CPNM localizado (estadios I a III), la inmunoterapia puede ser útil para reducir las tasas de recidiva posoperatoria o para mejorar los resultados clínicos del tratamiento actual de los tumores no resecables. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2017 e incluye dos nuevos ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Evaluar la efectividad y la seguridad de la inmunoterapia (excluyendo los inhibidores del puesto de control) en personas con CPNM localizado de estadios I a III que recibieron radioterapia o cirugía con intención curativa.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde su creación hasta el 19 de mayo de 2021: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y en cinco registros de ensayos. También se buscó en las actas de congresos y las listas de referencias de los ensayos incluidos.
Se incluyeron ECA realizados en adultos (≥ 18 años) con diagnóstico de CPNM en estadio I a III después de resección quirúrgica y adultos con CPNM en estadio III avanzado localmente no resecable que recibían radioterapia con intención curativa. Se incluyeron participantes que hubieran recibido tratamiento quirúrgico primario, radioterapia o quimiorradioterapia posoperatorias si se administraron la misma estrategia en los grupos de intervención y control.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos elegibles, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se utilizó el análisis de supervivencia para agrupar los datos de tiempo transcurrido hasta el evento mediante el cociente de riesgos instantáneos (CRI). Se utilizaron las razones de riesgos (RR) para los datos dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los datos continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Debido a la heterogeneidad clínica (agentes inmunoterapéuticos con diferentes mecanismos subyacentes), se combinaron datos mediante modelos de efectos aleatorios.
Se incluyeron 11 ECA con 5128 participantes (que incluye dos nuevos ensayos con 188 participantes desde la última búsqueda el 20 de enero de 2017). Los participantes que habían recibido resección quirúrgica o radioterapia curativa se aleatorizaron a un grupo de inmunoterapia o uno de control. Las intervenciones inmunológicas fueron inmunoterapia activa Bacillus Calmette-Guérin (BCG), transferencia adoptiva de células (es decir, factor de transferencia [FT]), linfocitos que infiltran tumores (LIT), linfocitos citolíticos inducidos por citocinas activados por las células dendrítricas (DC/CIK, por sus siglas en inglés), vacunas contra el cáncer basadas en antígenos específicos (antígeno 3 asociado con el melanoma [MAGE-A3] y L-BLP25) y linfocitos citolíticos naturales (células NK) selectivos. Siete ensayos tenían riesgo alto de sesgo para al menos un dominio de riesgo de sesgo. Tres ensayos tenían bajo riesgo de sesgo en todos los dominios y un pequeño ensayo tenía riesgo incierto de sesgo ya que no proporcionaba suficiente información. Se incluyeron datos de nueve de los 11 ensayos en los metanálisis (que implicaron a 4863 participantes).
No hubo evidencia de una diferencia entre los agentes inmunoterapéuticos y los controles en ninguno de los siguientes desenlaces: supervivencia global (CRI 0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,05; p = 0,27; cuatro ensayos, 3848 participantes; evidencia de calidad alta), supervivencia sin progresión (CRI 0,94; IC del 95%: 0,86 a 1,03; p = 0,19; evidencia de calidad moderada), eventos adversos (RR 1,12; IC del 95%: 0,97 a 1,28; p = 0,11; cuatro ensayos, 4126 participantes evaluados; evidencia de calidad baja) y eventos adversos graves (RR 1,14; IC del 95%: 0,92 a 1,40; seis ensayos, 4546 participantes evaluados; evidencia de calidad baja).
Las tasas de supervivencia en diferentes puntos temporales no mostraron evidencia de una diferencia entre los agentes de inmunoterapia y los controles: tasa de supervivencia al año de seguimiento (RR 1,02; IC del 95%: 0,96 a 1,08; I2 = 57%; siete ensayos, 4420 participantes; evidencia de calidad baja), a los dos años de seguimiento (RR 1,02; IC del 95%: 0,93 a 1,12; siete ensayos, 4420 participantes; evidencia de calidad moderada), a los tres años de seguimiento (RR 0,99; IC del 95%: 0,90 a 1,09; siete ensayos, 4420 participantes; I2 = 22%; evidencia de calidad moderada) y a los 5 años de seguimiento (RR 0,98; IC del 95%: 0,86 a 1,12; I2 = 0%; siete ensayos, 4389 participantes; evidencia de calidad moderada).
Solo un ensayo proporcionó las tasas de respuesta general. Dos ensayos proporcionaron resultados de calidad de vida relacionada con la salud con resultados contradictorios.
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