Mensajes clave
• El uso de una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos podría producir poca o ninguna diferencia en el número de participantes que mueren a los 31 a 100 días comparado con usar una estrategia liberal, aunque la pregunta de investigación sigue sin contestarse adecuadamente, dada los relativamente pocos estudios, el bajo número de participantes, la heterogeneidad de la intervención y de la información proporcionada de los desenlaces y la certeza global de la evidencia.
• El uso de una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos podría apenas suponer una diferencia en la calidad de vida, cualquier hemorragia, hemorragia clínicamente significativa (p. ej., hemorragia que dé lugar a una pérdida de sangre que precise una transfusión sanguínea, ingreso hospitalario, cirugía o que provoque la muerte), infecciones graves, duración de la estancia hospitalaria o en la necesidad de reingreso hospitalario en comparación con una estrategia liberal. La falta de datos y de cegamiento de los participantes afectó significativamente a los datos de los desenlaces de la calidad de vida y la hemorragia. De forma similar a como ocurre con el desenlace principal, se precisan más estudios, con un gran número de participantes incluidos, para responder a estas preguntas.
• No se encontraron estudios que examinaran el riesgo de presentar coágulos sanguíneos o el riesgo de muerte a los 30 días de la radioterapia intensiva. Se necesitan estudios más grandes con población infantil, así como otras poblaciones más allá de adultos con leucemia aguda, para responder a las preguntas de investigación en la población general de personas con cánceres de la sangre (neoplasias hematológicas) que reciben un tratamiento intensivo.
¿Qué es un umbral de transfusión de glóbulos rojos?
• La transfusión de glóbulos rojos (o eritrocitos) es una intervención médica en la que se administran glóbulos rojos donados a la persona que los necesita para sustituir a sus propios glóbulos rojos que pueden estar en una concentración baja. Las personas con neoplasias hematológicas, y especialmente aquellas que precisan de tratamiento intensivo, como la quimioterapia o el trasplante de células madre, suelen necesitar muchas transfusiones. A menudo se emplea un determinado nivel de glóbulos rojos, o umbral de transfusión, para saber cuándo trasfundir sangre a la persona, debido a las consecuencias negativas en la salud que se producen por debajo de dicho nivel. Una estrategia restrictiva de transfusión trasfundirá glóbulos rojos en un nivel más bajo que una estrategia liberal, que trasfundirá en un nivel más alto.
¿Qué se quiso averiguar?
• Se quiso saber si una estrategia restrictiva de transfusión aumentaría la supervivencia a los 31 a 100 días comparada con una estrategia liberal. También se quiso averiguar si una estrategia restrictiva mejoraría la calidad de vida, cualquier hemorragia, las hemorragias clínicamente significativas, las infecciones graves, la duración del ingreso hospitalario y las tasas de reingreso en comparación con una estrategia liberal.
¿Qué se hizo?
• Se buscaron ensayos controlados aleatorizados y estudios prospectivos no aleatorizados que evaluaran una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos con una liberal en niños o adultos con neoplasias hematológicas que recibieran quimioterapia o radioterapia intensivas, o ambas, con o sin trasplante de células madre. Las búsquedas se hicieron en MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), CINAHL (desde 1982), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) ( La Biblioteca Cochrane 2023, número 2), y en otras ocho bases de datos (incluyendo tres registros de ensayos). Se compararon y resumieron los resultados y se evaluaron las características y la metodología de los estudios para calificar la confianza en el conjunto de evidencia.
¿Qué se encontró?
• Nueve estudios cumplieron con los criterios de inclusión, siete de los cuales se han completado y dos siguen en curso. Los estudios completados se realizaron entre 1997 y 2022 e incluyeron a 540 participantes. Un ensayo controlado aleatorizado incluyó a niños que recibieron un trasplante de células madres y se detuvo antes de tiempo por motivos de seguridad (seis niños). Los otros cinco ECA solo incluyeron a adultos, 239 adultos con leucemia aguda que recibieron quimioterapia y 315 con neoplasia hematológica que recibieron trasplante de células madre. El umbral de hemoglobina (Hb) de las estrategias restrictivas (70 a 80 g/l) y liberales (80 a 120 g/l) varió entre los estudios. Las fuentes de financiación se declararon en los siete estudios. Un estudio fue patrocinado por la industria farmacéutica.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
• Los estudios incluidos tenían un riesgo de sesgo considerable, los cálculos del efecto de las distintas estrategias sobre los desenlaces, en concreto la mortalidad, incluían un amplio abanico de posibles efectos beneficiosos y perjudiciales y la cifra de personas era demasiado baja para tener certeza; además, una gran parte de la evidencia era específica de personas con leucemia aguda y neoplasias hematológicas tratadas con trasplante de células madre. La mayoría de los estudios presentaron un número significativo de desviaciones de los protocolos, con el potencial para afectar a muchos desenlaces puesto que la justificación de la desviación no estaba correctamente documentada. Los estudios incluidos en la revisión incluyeron casi exclusivamente a participantes adultos, pues solo un estudio incluido contó con seis participantes pediátricos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
• Esta revisión actualiza la anterior. La evidencia está actualizada hasta el 21 de marzo de 2023.
Los hallazgos de esta revisión se basaron en siete estudios y 644 participantes.
Resulta difícil establecer conclusiones definitivas debido a los relativamente pocos estudios incluidos, el bajo número de participantes incluidos, la heterogeneidad de la intervención y de la información proporcionada de los desenlaces, y la certeza general de la evidencia. Para aumentar la certeza del verdadero efecto de una estrategia restrictiva de transfusión de eritrocitos sobre los desenlaces clínicos, es necesario realizar estudios rigurosamente diseñados y ejecutados. La evidencia se basa principalmente en dos poblaciones: adultos con leucemia aguda que reciben quimioterapia intensiva y adultos con neoplasias hematológicas que precisan TCMH. A pesar de añadir 405 participantes de tres ECA a los resultados de la revisión anterior, sigue sin haber evidencia suficiente para responder al desenlace principal de esta revisión. Si se supone una tasa de mortalidad de un 3% en 100 días se necesitaría un total de 1492 participantes para tener un 80% de posibilidades de detectar, con un nivel del 5% de significación, un aumento de la mortalidad por todas las causas de un 3% a un 6%. En general, se necesitan más ECA, sobre todo en niños.
Se calcula que entre una cuarta parte y la mitad de las personas diagnosticadas de neoplasias hematológicas padecen anemia. Existen distintas estrategias de transfusiones de eritrocitos para tratar la anemia. Una estrategia restrictiva de transfusión permite un nivel de hemoglobina (Hb) más bajo, mientras que una estrategia liberal de transfusión pretende mantener una Hb más alta. Se desconoce cuál es la estrategia más eficaz y segura.
Determinar la eficacia y la seguridad de las estrategias de transfusión de eritrocitos liberales versus restrictivas para las personas con diagnóstico de neoplasias hematológicas tratadas con quimioterapia o radioterapia intensiva, o ambas, con o sin un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).
Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios no aleatorizados (ENA) en MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), CINAHL (desde 1982), Registro Cochrane Central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) ( La Biblioteca Cochrane 2023, número 2), y en otras ocho bases de datos (incluyendo tres registros de ensayos) hasta el 21 de marzo de 2023. También se buscó en la literatura gris y se estableció contacto con expertos en transfusión para obtener ensayos adicionales. No hubo restricciones con respecto al idioma, la fecha ni el estado de publicación.
Se incluyeron ECA y ENA prospectivos que evaluaban estrategias de transfusión de eritrocitos restrictivas versus liberales en niños o adultos con trastornos hematológicos malignos que recibieron quimioterapia o radioterapia intensiva, o ambas, con o sin TCMH.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente las referencias, los informes completos de los estudios potencialmente relevantes, extrajeron los datos de los estudios y evaluaron el riesgo de sesgo. Cualquier desacuerdo se debatió y se resolvió con un tercer autor de la revisión. Los resultados dicotómicos se presentaron como razón de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron síntesis narrativas para las medidas de desenlace heterogéneas. Para metanalizar los datos se utilizó Review Manager Web. Los principales desenlaces de interés incluyeron: mortalidad por todas las causas entre los 31 y los 100 días, calidad de vida, número de participantes con cualquier hemorragia, número de participantes con hemorragia clínicamente significativa, infecciones graves, duración del ingreso hospitalario (días) y reingreso hospitalario entre 0 y 3 meses. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
Nueve estudios cumplieron los criterios de elegibilidad; ocho ECA y un ENA. Se incluyeron 644 participantes de seis ECA completados (n = 560) y un ENA completado (n = 84). Hay dos ECA en curso con 294 participantes (260 adultos y 34 pediátricos) pendientes de inclusión. Solo un ECA completado incluyó a niños que recibieron TCMH (n = 6), los otros cinco ECA solo incluyeron a adultos: 239 con leucemia aguda que recibieron quimioterapia y 315 que recibieron TCMH (166 alogénicos y 149 autólogos). El umbral de transfusión varió de 70 a 80 g/l para las estrategias restrictivas y de 80 a 120 g/l para las estrategias liberales. Los efectos se presentaron en las tablas de resumen de los hallazgos solo para los ensayos que incluyeron adultos, a fin de reducir la falta de aplicación directa de la poca evidencia aportada por el ensayo pediátrico finalizado prematuramente.
Evidencia de ECA
En general, podría haber poca o ninguna diferencia en el número de participantes que mueren entre los 31 y 100 días con la estrategia restrictiva de transfusión comparada con la liberal, pero la evidencia es muy incierta (tres estudios, 451 participantes; RR 1,00; IC del 95%: 0,27 a 3,70; p = 0,99; evidencia de certeza muy baja ).
Podría haber poca o ninguna diferencia en la calidad de vida de 0 a 3 meses utilizando una estrategia restrictiva de transfusión en comparación con una liberal, pero la evidencia es muy incierta (tres estudios, 431 participantes; el análisis no se pudo completar debido a la heterogeneidad; evidencia de certeza muy baja ).
Podría haber poca o ninguna diferencia en el número de participantes que experimentan alguna hemorragia entre los 0 y 3 meses con la estrategia restrictiva de transfusión comparada con la liberal (tres estudios, 448 participantes; RR 0,91; IC del 95%: 0,78 a 1,06; p = 0,22; evidencia de certeza baja ).
Podría haber poca o ninguna diferencia en el número de participantes que sufren hemorragias clínicamente significativas de 0 a 3 meses utilizando una estrategia restrictiva de transfusión en comparación con una liberal (cuatro estudios, 511 participantes; RR: 0,94; IC del 95%: 0,74 a 1,19; p = 0,60; evidencia de certeza baja ).
Podría haber poca o ninguna diferencia en el número de participantes que sufren hemorragias clínicamente significativas de 0 a 3 meses utilizando una estrategia restrictiva de transfusión en comparación con una liberal (tres estudios, 451 participantes; RR: 1,20; IC del 95%: 0,93 a 1,55; p = 0,17; evidencia de certeza baja ).
Una estrategia de transfusión restrictiva posiblemente dé lugar a poca o ninguna diferencia en la duración del ingreso hospitalario a los 0 a 3 meses comparada con una estrategia liberal (dos estudios; 388 participantes; el análisis no se pudo completar debido a la heterogeneidad; evidencia de certeza moderada ).
Podría haber poca o ninguna diferencia entre el reingreso hospitalario con una estrategia restrictiva de transfusión en comparación con una estrategia liberal de transfusión (un estudio, 299 participantes; RR: 0,89; IC del 95%: 0,52 a 1,50; p = 0,65; evidencia de certeza baja ).
Evidencia de ENA
La evidencia es muy incierta con respecto a si una estrategia restrictiva de transfusión de eritrocitos: reduce el riesgo de muerte a los 100 días (un estudio, 84 participantes, restrictiva 1 muerte; liberal 1 muerte; evidencia de certeza muy baja ); o disminuye el riesgo de hemorragia clínicamente significativa (un estudio, 84 participantes, restrictiva 3; liberal 8; evidencia de certeza muy baja ).
Ningún ENA informó sobre los otros desenlaces elegibles.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.