Pregunta de la revisión
¿Cómo se compara la cirugía abdominal mínimamente invasiva (laparoscópica) con la cirugía abdominal estándar (abierta) en los pacientes con cáncer esofágico?
Antecedentes
El esófago (tubo de alimentación) está situado principalmente en el pecho; entra al abdomen (vientre) a través de una abertura en el diafragma (músculo que separa el tórax del abdomen). La eliminación de los tumores mediante la cirugía (esofaguectomía) es uno de los tratamientos recomendados para el cáncer que está limitado al esófago. El tumor se puede eliminar a través de una abertura abdominal, una abertura en el tórax o una combinación. Cuando el tumor se elimina a través de una abertura abdominal, el procedimiento se denomina esofaguectomía transhiatal (debido a que el esófago se separa de las estructuras circundantes a través de la abertura en el diafragma). La cirugía abdominal se puede realizar a través de un orificio pequeño o mediante una incisión estándar. La cirugía mínimamente invasiva para eliminar el cáncer esofágico (esofaguectomía transhiatal laparoscópica) es un procedimiento relativamente nuevo en comparación con la cirugía con incisión estándar bien establecida (esofaguectomía transhiatal abierta). En las cirugías en otras partes del cuerpo, la cirugía laparoscópica ha mostrado reducir las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía abierta.
Sin embargo, aún hay inquietudes acerca de la seguridad de la cirugía laparoscópica. ¿Cómo se comparan las complicaciones después de la cirugía (complicaciones posoperatorias) entre los dos procedimientos? ¿La cirugía laparoscópica elimina la misma cantidad del cáncer y de los márgenes de tejido sano que la cirugía abierta? ¿La recuperación de los pacientes es más rápida después de la cirugía laparoscópica o de la cirugía abierta? Se intentó resolver estos problemas mediante búsquedas de estudios sobre este tema en la bibliografía médica.
Características de los estudios
Los ensayos controlados aleatorizados son el mejor tipo de estudio para determinar si un tratamiento es mejor que otro debido a que aseguran que tipos similares de pacientes reciban el tratamiento nuevo y el antiguo. Pero no se encontraron ensayos controlados aleatorizados; se identificaron seis estudios no aleatorizados relevantes con 334 pacientes que compararon las cirugías laparoscópicas y abiertas. Ya que uno de los estudios no proporcionó resultados útiles, cinco estudios, con 326 pacientes, proporcionaron información para esta revisión; cirugía laparoscópica = 151 pacientes y cirugía abierta = 175 pacientes. En cuatro de estos estudios se recopiló información histórica de los registros del hospital. En un estudio, se recopiló información nueva. En general, la información nueva se considera más fidedigna que la información de los registros del hospital.
Resultados clave
Las diferencias entre la esofaguectomía laparoscópica y la abierta transhiatal eran imprecisas en lo que respecta a: las muertes a corto plazo y a largo plazo, el porcentaje de pacientes con complicaciones graves, el estrechamiento de la nueva unión en el intestino creada después de extraer el esófago, la recidiva del cáncer durante el período a corto plazo y a largo plazo y la proporción de pacientes que requirieron transfusión de sangre. La proporción de pacientes con alguna complicación y las duraciones promedio de la estancia hospitalaria fueron menores en el grupo de cirugía mínimamente invasiva que en el grupo de cirugía abierta. No estuvo clara la diferencia en la cantidad de sangre transfundida entre los dos grupos. Ninguno de los estudios informó la dificultad para tragar después de la cirugía, la calidad de vida relacionada con la salud, la cantidad de tiempo que tomó el retorno a las actividades normales (misma movilidad que antes de la cirugía) o al trabajo.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue muy baja. Lo anterior se debió principalmente a que no estuvo claro si los participantes que recibieron cirugía laparoscópica fueron similares a los que recibieron cirugía abierta. Este hecho da lugar a que los resultados sean poco fiables. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados bien diseñados para obtener evidencia de alta calidad sobre el mejor método para realizar la esofaguectomía.
Actualmente, no hay ensayos controlados aleatorizados que comparen la esofaguectomía transhiatal laparoscópica versus abierta en pacientes con cáncer esofágico. En los estudios observacionales, la esofaguectomía transhiatal laparoscópica se asocia con menos complicaciones en general y con estancias hospitalarias más cortas que la esofaguectomía transhiatal abierta. Sin embargo, es poco probable que esta asociación sea causal. Actualmente, no hay información para determinar una asociación causal en las diferencias entre los dos enfoques quirúrgicos. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados que comparen la esofaguectomía transhiatal laparoscópica con otros métodos de esofaguectomía para determinar el método óptimo de esofaguectomía.
La cirugía es el tratamiento de elección para el cáncer esofágico resecable y se puede realizar de diferentes maneras. La esofaguectomía transhiatal (esofaguectomía sin toracotomía, con una anastomosis cervical) es una forma de resecar el cáncer esofágico. Se puede realizar por laparoscopia o mediante el método abierto. Con otros órganos, la cirugía laparoscópica ha mostrado reducir las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía abierta. Sin embargo, aún hay inquietudes acerca de la seguridad de la esofaguectomía transhiatal laparoscópica en cuanto a las complicaciones posoperatorias y la eliminación oncológica en comparación con la esofaguectomía transhiatal abierta.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la esofaguectomía laparoscópica versus esofaguectomía abierta en pacientes con cáncer esofágico a los que se les realiza esofaguectomía transhiatal.
Se hicieron búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, y en registros de ensayos hasta agosto 2015. También se hicieron búsquedas en las referencias de los ensayos incluidos para identificar ensayos adicionales.
Se consideraron para la revisión los ensayos controlados aleatorizados y los estudios no aleatorizados que compararon la esofaguectomía transhiatal laparoscópica versus esofaguectomía abierta en pacientes con cáncer esofágico resecable, independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación.
Tres autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se calcularon los riesgos relativos (RR) o el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, y se utilizaron los modelos de efectos fijos y efectos aleatorios en RevMan 5, según el análisis de intención de tratar.
No se encontraron ensayos controlados aleatorizados sobre este tema. Se incluyeron seis estudios no aleatorizados (cinco retrospectivos) que compararon esofaguectomía transhiatal laparoscópica versus abierta (334 pacientes: laparoscópica = 154 pacientes; abierta = 180 pacientes); cinco estudios (326 pacientes: laparoscópica = 151 pacientes; abierta = 175 pacientes) proporcionaron información sobre uno o más resultados. La mayoría de los estudios incluyó una mezcla de adenocarcinoma y carcinoma escamocelular y diferentes estadios del cáncer esofágico, sin metástasis. Todos los estudios fueron poco claros o con un alto riesgo de sesgo; la calidad general de la evidencia fue muy baja para todos los resultados.
Las diferencias entre la esofaguectomía laparoscópica y la esofaguectomía transhiatal abierta fueron imprecisas para la mortalidad a corto plazo (laparoscópica = 0/151 [proporción ajustada basada en el cálculo del metanálisis: 0,5%) versus abierto = 2/175 (1,1%); RR 0,44; IC del 95%: 0,05 a 4,09; participantes = 326; estudios = 5; I² = 0%); mortalidad a largo plazo (CRI 0,97; IC del 95%: 0,81 a 1,16; participantes = 193; estudios = 2; I² = 0%); estenosis anastomótica (laparoscópica = 4/36 (11,1%) versus abierta = 3/37 (8,1%); RR 1,37; IC del 95%: 0,33 a 5,70; participantes = 73; estudios = 1); recidiva a corto plazo (laparoscópica = 1/16 (6,3%) versus abierta = 0/4 (0%); RR 0,88; IC del 95%: 0,04 a 18,47; participantes = 20; estudios = 1); recidiva a largo plazo (CRI 1,00; IC del 95%: 0,84 a 1,18; participantes = 173; estudios = 2); proporción de pacientes que requirieron transfusión de sangre (laparoscópica = 0/36 (0%) versus abierta = 6/37 (16,2%); RR 0,08; IC del 95%: 0,00 a 1,35; participantes = 73; estudios = 1); proporción de pacientes con márgenes de resección positivos (laparoscópica = 15/102 (15,8%) versus abierta = 27/111 (24,3%); RR 0,65; IC del 95%: 0,37 a 1,12; participantes = 213; estudios = 3; I² = 0%); y el número de ganglios linfáticos recolectados durante la cirugía (la diferencia mediana entre los grupos varió de 12 menos a tres ganglios linfáticos más en el grupo laparoscópico en comparación con el grupo abierto; participantes = 326; estudios = 5).
La proporción de pacientes con eventos adversos graves fue menor en el grupo de laparoscopia (10/99, (10,3%) en comparación con el grupo abierto = 24/114 (21,1%); RR 0,49; IC del 95%: 0,24 a 0,99; participantes = 213; estudios = 3; I² = 0%); al igual que para los eventos adversos en el grupo de laparoscopia = 37/99 (39,9%) versus el grupo abierto = 71/114 (62,3%); RR 0,64; IC del 95%: 0,48 a 0,86; participantes = 213; estudios = 3; I² = 0%); y la mediana de la duración de la estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo de laparoscopia que en el grupo abierto (tres días menos en los tres estudios que informaron este resultado; número de participantes = 266). No estuvo claro si la diferencia mediana en la cantidad de sangre transfundida fue estadísticamente significativa a favor de la esofaguectomía laparoscópica en el único estudio que brindó esta información. Ninguno de los estudios informó la disfagia posoperatoria, la calidad de vida relacionada con la salud, el tiempo hasta el retorno a las actividades normales (retorno a la movilidad preoperatoria sin apoyo del cuidador) o el tiempo hasta el retorno al trabajo.
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