Pregunta de la revisión
¿Cómo se compara la cirugía abdominal mínimamente invasiva (laparoscópica) con la de acceso estándar (abierta) en los pacientes con cáncer pancreático?
Antecedentes
El páncreas es un órgano ubicado en el abdomen que secreta jugo pancreático, ayuda a la digestión y contiene células que producen hormonas importantes como la insulina. El páncreas se puede dividir en cabeza del páncreas (parte derecha del páncreas) y cuerpo y cola del páncreas (parte izquierda o parte distal del páncreas). El cáncer pancreático distal es el cáncer del cuerpo o la cola del páncreas. La extracción del cáncer pancreático distal mediante cirugía (pancreatectomía distal) es el tratamiento de elección en los pacientes con cáncer pancreático distal limitado al páncreas que tienen probabilidades de resistir una cirugía mayor, debido a que ningún otro tratamiento tiene el potencial de curar el cáncer pancreático. El cáncer se puede eliminar mediante una cirugía abdominal, ya sea pancreatectomía distal laparoscópica o pancreatectomía distal abierta. La pancreatectomía distal laparoscópica es un procedimiento relativamente nuevo en comparación con la pancreatectomía distal abierta bien establecida. En las cirugías en otras partes del cuerpo, la cirugía laparoscópica ha mostrado reducir las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía abierta. Sin embargo, aún hay inquietudes acerca de la seguridad de la pancreatectomía distal laparoscópica en cuanto a las complicaciones después de la cirugía (complicaciones posoperatorias). Además, no está claro si la pancreatectomía distal laparoscópica logra la misma cantidad de eliminación del cáncer que la pancreatectomía distal abierta. Tampoco está claro si la pancreatectomía distal laparoscópica es mejor que la pancreatectomía distal abierta en cuanto a la recuperación temprana después de la cirugía. Se intentó resolver este problema mediante búsquedas en la bibliografía médica hasta junio de 2015 para obtener estudios sobre este tema.
Características de los estudios
Ningún ensayo controlado aleatorizado ha examinado este tema. Los ensayos controlados aleatorizados son los mejores estudios para determinar si un tratamiento es mejor o peor que otro debido a que aseguran que tipos similares de pacientes reciban los tratamientos evaluados. A falta de ensayos controlados aleatorizados, se buscó información proveniente de estudios no aleatorizados. Se identificaron 12 estudios no aleatorizados que compararon la pancreatectomía distal laparoscópica versus abierta en un total de 1576 pacientes. Uno de estos estudios no proporcionó resultados de una forma utilizable. Por lo tanto, se incluyeron 11 estudios en los que 1506 pacientes fueron sometidos a pancreatectomía distal. Unos 353 pacientes recibieron pancreatectomía distal laparoscópica, y 1153 pacientes recibieron pancreatectomía distal abierta. En todos los estudios, se recopiló información histórica de los registros hospitalarios (estudios retrospectivos). En general, la información histórica es menos confiable que la información y los resultados recopilados recientemente (prospectivos) de los ensayos controlados aleatorizados.
Resultados clave
Las diferencias en las muertes a corto plazo, las muertes a largo plazo, el porcentaje de pacientes con complicaciones graves, el porcentaje de pacientes con una fístula pancreática (comunicación anormal entre el páncreas y otros órganos o la piel), la recidiva del cáncer al momento final de seguimiento de los participantes, el porcentaje de pacientes con alguna complicación y el porcentaje de pacientes en los que el cáncer no se eliminó completamente fueron imprecisas. La duración promedio de la estancia hospitalaria fue más corta en el grupo de laparoscopia que en el grupo de cirugía abierta en alrededor de dos días. Sin embargo, estos datos no son relevantes hasta que sea posible tener la seguridad de que la curación del cáncer es similar entre la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta. Ningún estudio ha informado la calidad de vida en ningún punto temporal, la recidiva del cáncer a corto plazo, el tiempo hasta el retorno a las actividades normales, el tiempo hasta el retorno al trabajo o la necesidad de transfusión de sangre.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue muy baja, debido principalmente a que no estuvo claro si tipos similares de participantes fueron sometidos a pancreatectomía distal laparoscópica y abierta. En muchos estudios, los pacientes con cáncer menos extenso recibieron cirugía laparoscópica y los que presentaban cáncer más extenso recibieron cirugía abierta. Este hecho da lugar a que los hallazgos de los estudios sean poco fiables. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados bien diseñados si se desea obtener evidencia de buena calidad sobre este tema.
Actualmente, ningún ensayo controlado aleatorizado ha comparado la pancreatectomía distal laparoscópica versus pancreatectomía distal abierta en pacientes con cáncer pancreático. En los estudios observacionales, la pancreatectomía distal laparoscópica se ha asociado con una estancia hospitalaria más corta en comparación con la pancreatectomía distal abierta. Actualmente, no hay información disponible para determinar una asociación causal en las diferencias entre la pancreatectomía distal laparoscópica versus abierta. Las diferencias observadas pueden ser resultado de factores de confusión debido a que la cirugía laparoscópica se realiza en el cáncer menos extenso y la cirugía abierta en el cáncer más extenso. Además, las diferencias en la duración de la estancia hospitalaria son relevantes solamente si los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos y abiertos son equivalentes oncológicamente. Esta información no está disponible actualmente. Por lo tanto, se necesitan ensayos controlados aleatorizados con al menos dos o tres años de seguimiento para comparar la pancreatectomía distal laparoscópica versus la pancreatectomía distal abierta. Esos estudios deben incluir resultados orientados al paciente, como la mortalidad a corto plazo y la mortalidad a largo plazo (por lo menos de dos a tres años); la calidad de vida relacionada con la salud; las complicaciones y las secuelas de las complicaciones; los márgenes de resección; las medidas de recuperación postoperatoria temprana, como la duración de la estancia en el hospital, el tiempo para volver a la actividad normal y el tiempo para volver al trabajo (en los que están empleados); y la recidiva del cáncer.
La resección quirúrgica es actualmente el único tratamiento con potencial de supervivencia a largo plazo y de curación del cáncer pancreático. La resección quirúrgica se realiza en forma de pancreatectomía distal para el cáncer del cuerpo y la cola del páncreas. Se puede realizar mediante cirugía laparoscópica o abierta. En las cirugías en otros órganos, se ha mostrado que la cirugía laparoscópica reduce las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía abierta. Sin embargo, aún hay inquietudes acerca de la seguridad de la pancreatectomía distal laparoscópica en comparación con la pancreatectomía distal abierta en cuanto a las complicaciones posoperatorias y la eliminación oncológica.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la pancreatectomía distal laparoscópica versus la pancreatectomía distal abierta en pacientes sometidos a pancreatectomía distal por adenocarcinoma ductal pancreático del cuerpo o la cola del páncreas, o ambos.
Se utilizaron estrategias de búsqueda para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded y en registros de ensayos hasta junio 2015 para identificar ensayos controlados aleatorizados (RCT) y estudios no aleatorizados. También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los ensayos incluidos para identificar estudios adicionales.
Se consideraron para inclusión en la revisión los ECA y los estudios no aleatorizados que compararon la pancreatectomía distal laparoscópica versus abierta en pacientes con cáncer pancreático resecable, independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación.
Dos autores de la revisión de forma independiente identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se calcularon los odds ratios (OR), las diferencias de medias (DM) o los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) junto con los intervalos de confianza (IC) del 95% con RevMan 5 y se utilizaron los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios, sobre la base del análisis de intención de tratar cuando fue posible.
No se encontraron ECA sobre este tema. En esta revisión, se incluyeron 12 estudios no aleatorizados que compararon la pancreatectomía distal laparoscópica versus abierta (1576 participantes: 394 sometidos a pancreatectomía distal laparoscópica y 1182 sometidos a pancreatectomía distal abierta); 11 estudios (1506 participantes: 353 sometidos a pancreatectomía distal laparoscópica y 1153 sometidos a pancreatectomía distal abierta) proporcionaron información de uno o más resultados. Todos fueron estudios retrospectivos similares a los de cohortes o estudios de casos y controles. La mayoría tuvo riesgo incierto o alto de sesgo, y la calidad general de la evidencia fue muy baja para todos los resultados informados.
Las diferencias en la mortalidad a corto plazo (grupo de laparoscopia: 1/329 [proporción ajustada basada en el cálculo del metanálisis: 0,5%] versus grupo de cirugía abierta: 11/1122 (1%); OR 0,48, IC del 95%: 0,11 a 2,17; 1451 participantes; nueve estudios; I2 = 0%), mortalidad a largo plazo (CRI 0,96, IC del 95%: 0,82 a 1,12; 277 participantes; tres estudios; I2 = 0%), proporción de pacientes con eventos adversos graves (grupo de laparoscopia: 7/89 [proporción ajustada: 8,8%] versus grupo de cirugía abierta: 6/117 (5,1%); OR 1,79, IC del 95%: 0,53 a 6,06; 206 participantes; tres estudios; I2 = 0%), proporción de pacientes con una fístula pancreática clínicamente significativa (grupo laparoscópico: 9/109 [proporción ajustada: 7,7%] versus grupo de cirugía abierta: 9/137 (6,6%); OR 1,19, IC del 95%: 0,47 a 3,02; 246 participantes; cuatro estudios; I2 = 61%) fueron imprecisos. Las diferencias en la recurrencia al seguimiento máximo (grupo de laparoscopia: 37/81 [proporción ajustada basada en el cálculo del metanálisis: 36,3%] versus grupo de cirugía abierta: 59/103 (49,5%); OR 0,58, IC del 95%: 0,32 a 1,05; 184 participantes; dos estudios; I2 = 13%), eventos adversos de cualquier gravedad (grupo laparoscópico: 33/109 [proporción ajustada: 31,7%] versus grupo de cirugía abierta: 45/137 (32,8%); OR 0,95, IC del 95%: 0,54 a 1,66; 246 participantes; cuatro estudios; I2 = 18%) y proporción de participantes con márgenes de resección positivos (grupo de laparoscopia: 49/333 [proporción ajustada basada en el cálculo del metanálisis: 14,3%] versus grupo de cirugía abierta: 208/1133 (18,4%); OR 0,74, IC del 95%: 0,49 a 1,10; 1466 participantes; 10 estudios; I2 = 6%) también fueron imprecisos. La duración media de la estancia hospitalaria fue más corta en 2,43 días en el grupo de laparoscopia que en el grupo abierto (DM -2,43 días, IC del 95%: -3,13 a -1,73; 1068 participantes; cinco estudios; I2 = 0%). Ninguno de los estudios incluidos informó la calidad de vida en ningún punto temporal, la recurrencia en el transcurso de seis meses, el tiempo hasta el retorno a las actividades normales y el tiempo hasta el retorno al trabajo o la necesidad de transfusión de sangre.
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