Antecedentes
Los niños que necesitan anestesia general a veces requieren un tubo respiratorio colocado en la garganta, conocido como intubación. Las intubaciones también se realizan en situaciones de urgencia como el traumatismo, la dificultad grave para respirar y la disfunción cardíaca. La intubación se realiza tradicionalmente con un laringoscopio, un dispositivo que levanta la lengua para permitir la visualización directa de las cuerdas vocales. Este procedimiento se conoce como laringoscopia directa. Se han desarrollado dispositivos nuevos que muestran las cuerdas vocales a través de una delicada cámara de video colocada en el extremo del dispositivo; este procedimiento se conoce como laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia.
Se cree que los laringoscopios indirectos, o videolaringoscopios, proporcionan una mejor visualización de las cuerdas vocales en comparación con los laringoscopios directos, aunque no se sabe si este equipo permite una colocación más fácil de los tubos respiratorios.
Características de los estudios
Se examinó la evidencia sobre la efectividad de la laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia, en comparación con la laringoscopia directa para la intubación en niños desde 28 días a 18 años de edad. Se encontraron 12 ensayos controlados aleatorios (803 niños) que cumplieron con los criterios de inclusión. La evidencia se actualizó hasta noviembre de 2015. La búsqueda se repitió en enero de 2017 y se incluirán los tres estudios en espera de clasificación cuando se actualice la revisión.
Resultados clave
Para la intubación, el uso de la laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia, tardó más tiempo y presentó una mayor probabilidad de fracaso (evidencia de muy baja calidad). No se encontró ninguna diferencia significativa entre la laringoscopia directa e indirecta al evaluar el éxito del primer intento de intubación (evidencia de baja calidad). Sólo unos pocos estudios informaron el efecto de la intubación en la respuesta hemodinámica adversa, incluidos los cambios en la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y el traumatismo en la boca y la tráquea. Por lo tanto, fue difícil establecer conclusiones sobre el efecto adverso general (evidencia de muy baja calidad). La laringoscopia indirecta podría proporcionar mejores visualizaciones de las cuerdas vocales.
Calidad de la evidencia
Se encontró considerable variación en los resultados de los estudios incluidos en cuanto a la evaluación del tiempo de intubación, el número de intentos de intubación, el número de intubaciones no exitosas, los efectos adversos y las evaluaciones de cuán bien podían visualizarse las cuerdas vocales. Ninguno de los estudios incluidos fue financiado por un fabricante de laringoscopios, lo cual reduce al mínimo el riesgo de otro sesgo. La calidad de los estudios varió, y sólo unos cuantos fueron de la más alta calidad Por estos motivos, la calidad general de la evidencia se calificó como muy baja.
La evidencia indica que la laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia, da lugar a un tiempo de intubación prolongado con una tasa mayor de fracaso de la intubación en comparación con la laringoscopia directa (evidencia de muy baja calidad debido a la imprecisión, la inconsistencia y las limitaciones de los estudios). Los autores de la revisión tuvieron dificultades para establecer conclusiones sobre las respuestas hemodinámicas adversas y otros efectos adversos de la intubación, debido a que se informó que sólo unos pocos niños presentaron dichos resultados. El uso de laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia, podría dar lugar a una mejor visualización de las cuerdas vocales, aunque la heterogeneidad marcada entre los estudios dificultó que los autores de la revisión establecieran conclusiones sobre dicho resultado.
La laringoscopia directa es el método utilizado actualmente para la intubación traqueal en los niños. En ocasiones ofrece visualizaciones inesperadamente deficientes de la laringe. La laringoscopia indirecta incluye la visualización de las cuerdas vocales por medios diferentes de la obtención de una visión directa, con el potencial de mejorar los resultados. Se examinó la bibliografía disponible actual y se realizó un metanálisis para comparar la laringoscopia directa versus indirecta, o la videolaringoscopia, con respecto a la eficacia y los efectos adversos.
Evaluar la eficacia de la laringoscopia indirecta, o la videolaringoscopia, versus laringoscopia directa para la intubación en los niños con respecto al tiempo de intubación, el número de intentos de intubación, y las respuestas hemodinámicas adversas a la intubación endotraqueal. También se evaluaron otras respuestas adversas a la intubación, como el traumatismo en las estructuras orales, faríngeas y laríngeas, y se evaluaron las puntuaciones de la visualización de las cuerdas vocales.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), y en registros de ensayos (www.clinicaltrials.gov y www.controlledtrials) en noviembre 2015. La búsqueda se repitió en enero 2017. Se añadieron nuevos estudios de interés a la lista de "Estudios en espera de clasificación" y se incorporarán a los resultados formales de la revisión durante su actualización. Se realizó el control de referencias y la búsqueda de citas y se estableció contacto con los autores de los datos no publicados para solicitar más información. No se aplicaron restricciones de idiomas.
Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios. Los participantes eran niños de 28 días a 18 años. Los investigadores realizaron las intubaciones con cualquier tipo de laringoscopio indirecto, o videolaringoscopio, versus laringoscopios directos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los títulos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.
Se incluyeron 12 estudios (803 niños) en esta revisión y metanálisis. Se identificaron tres estudios que están a la espera de clasificación y dos estudios en curso.
Los resultados del ensayo indican que se requirió un tiempo de intubación más prolongado cuando se utilizó laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia, en lugar de laringoscopia directa (12 ensayos; n = 798; diferencia de medias [DM] 5,49 segundos; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,37 a 9,60; I2 = 90%; evidencia de muy baja calidad). Los investigadores no encontraron ninguna diferencia significativa entre la laringoscopia directa e indirecta en la evaluación del éxito del primer intento de intubación (11 ensayos; n = 749; cociente de riesgos [CR] 0,96; IC del 95%: 0,91 a 1,02; I2 = 67%; evidencia de baja calidad) y observaron que la intubación no exitosa (cinco ensayos; n = 263) aumentó significativamente en el grupo de laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia, (CR 4,93; IC del 95%: 1,33 a 18,31; I2 = 0%; evidencia de baja calidad). Cinco estudios informaron el efecto de la intubación sobre la saturación de oxígeno (n = 272; evidencia de muy baja calidad). Cinco niños presentaron desaturación durante la intubación: uno del grupo de laringoscopia directa y cuatro del grupo de laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia.
Dos estudios (n = 100) informaron otras respuestas hemodinámicas a la intubación (evidencia de muy baja calidad). Un estudio informó un aumento significativo en la frecuencia cardíaca cinco minutos después de la intubación en el grupo de laringoscopia indirecta (P = 0,007); el otro estudio halló que el cambio en la frecuencia cardíaca en el grupo de laringoscopia directa fue significativamente menor que el cambio en la frecuencia cardíaca en el grupo de laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia (P = 0,001). Un total de cinco estudios (n = 244; evidencia de muy baja calidad) consideraron la evidencia del traumatismo resultante de la intubación. Los investigadores informaron que sólo dos niños del grupo de laringoscopia directa presentaron traumatismo en comparación con ningún niño en el grupo de laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia.
El uso de laringoscopia indirecta, o videolaringoscopia, mejoró el porcentaje de abertura glótica (cinco estudios; n = 256). Los estudios no observaron ninguna diferencia significativa en la puntuación Cormack and Lehane (C&L) de grado 1 (tres ensayos; n = 190; CR 1,06; IC del 95%: 0,93 a 1,21; I2 = 59%).