¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la tuberculosis?
La tuberculosis causa más muertes en los pacientes que conviven con el VIH que cualquier otra enfermedad. La prueba de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (prueba de LF-LAM, Alere Determine™ TB LAM Ag) es una prueba rápida recomendada por la Organización Mundial de la Salud para ayudar en la detección de la tuberculosis activa en pacientes con pruebas positivas para el VIH y enfermedad grave por VIH. El diagnóstico rápido y precoz de la tuberculosis puede permitir un tratamiento rápido y aliviar la enfermedad grave y la muerte. Un diagnóstico incorrecto de tuberculosis puede dar lugar a ansiedad y a un tratamiento innecesario.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Determinar la exactitud de la LF-LAM para el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes con pruebas positivas para el VIH y síntomas de tuberculosis (participantes sintomáticos) y en los que no se evaluaron los síntomas de la tuberculosis (participantes no seleccionados). Esta es una actualización de la revisión Cochrane de 2016.
¿Qué se estudió en esta revisión?
La LF-LAM es una prueba en el lugar de atención disponible comercialmente que detecta el lipoarabinomanano (LAM), un componente de las paredes de las células bacterianas, presente en algunos pacientes con tuberculosis activa. La prueba es simple y muestra los resultados en 25 minutos. Los resultados de la LF-LAM se midieron con respecto al cultivo o a pruebas moleculares (prueba de referencia).
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Quince estudios: ocho estudios evaluaron la LF-LAM para la tuberculosis entre participantes sintomáticos y siete estudios entre participantes no seleccionados. Los estudios se realizaron en países de ingresos bajos o medios.
Diagnóstico de tuberculosis entre los participantes sintomáticos: La LF-LAM registró resultados positivos en el 42% (sensibilidad) de los pacientes que en realidad tenían tuberculosis, y no registró resultados positivos en el 91% de los pacientes que en realidad presentaban resultados negativos (especificidad).
Diagnóstico de tuberculosis entre participantes no seleccionados: La sensibilidad de la LF-LAM fue del 35% y la especificidad del 95%.
¿Cuánta confianza existe en los resultados de la revisión?
Varios estudios excluyeron a los participantes que no pudieron producir esputo y la mayoría de los estudios se basaron en una prueba de referencia de calidad inferior. Se incluyeron pocos estudios y participantes en algunos análisis y solo un estudio se realizó fuera de África subsahariana. Los resultados deben interpretarse con cautela.
¿Qué significan estos resultados?
Entre los participantes sintomáticos, en teoría, para una población de 1000 personas donde 300 tienen tuberculosis confirmada microbiológicamente, la utilización de la LF-LAM daría lugar a: 189 positivos en la LF-LAM; de los mismos, 63 (33%) no tendrían tuberculosis (positivos falsos), y 811 negativos en la LF-LAM: de los mismos, 174 (21%) tendrían tuberculosis (negativos falsos).
Entre los participantes no seleccionados, en teoría, para una población de 1000 personas donde 100 tienen tuberculosis confirmada microbiológicamente, la utilización de la LF-LAM daría lugar a: 80 positivos en la LF-LAM: de los mismos, 45 (56%) no tendrían tuberculosis (positivos falsos); y 920 negativos en la LF-LAM: de los mismos, 65 (7%) tendrían tuberculosis (negativos falsos).
¿A quién se aplican los resultados de la revisión?
Pacientes con pruebas positivas para el VIH y síntomas de tuberculosis y los que no han sido evaluados por síntomas de tuberculosis.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
La LF-LAM tiene una sensibilidad de alrededor del 40% para detectar la tuberculosis. Como la prueba no requiere la recolección de esputo, la LF-LAM puede ser la única manera de diagnosticar la tuberculosis cuando los pacientes no pueden producir esputo.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Hasta el 11 de mayo de 2018.
Se encontró que la LF-LAM tiene una sensibilidad del 42% para diagnosticar la tuberculosis en individuos con pruebas positivas para el VIH y síntomas de tuberculosis y del 35% en individuos con pruebas positivas para el VIH no evaluados por los síntomas de tuberculosis, lo cual es consistente con los hallazgos informados anteriormente. Independientemente de cómo se reclutó a los pacientes, la sensibilidad es mayor en los pacientes hospitalizados y en los que tienen un recuento menos de células CD4, pero con una menor especificidad concomitante. Como una prueba sencilla en el lugar de atención que no depende de la evaluación del esputo, la LF-LAM puede ayudar con el diagnóstico de la tuberculosis, en particular cuando el paciente no puede producir una muestra de esputo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la prueba de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM) Alere Determine™ TB LAM Ag para ayudar a detectar la tuberculosis activa en pacientes con pruebas positivas para el VIH y enfermedad grave por VIH. Esta actualización de la revisión plantea la siguiente pregunta: "¿la evidencia nueva justifica el uso de la LF-LAM en un grupo más amplio de pacientes?", y es parte del proceso de la OMS para actualizar las guías sobre el uso de la LF-LAM.
Evaluar la exactitud de la LF-LAM para el diagnóstico de la tuberculosis activa en adultos con pruebas positivas para el VIH y signos y síntomas de tuberculosis (participantes sintomáticos) y en adultos con pruebas positivas para el VIH independientemente de los signos y los síntomas de tuberculosis (participantes no seleccionados no evaluados por los signos y síntomas de tuberculosis).
La función propuesta para la LF-LAM es como complemento del juicio clínico y con otras pruebas para ayudar en el diagnóstico de la tuberculosis.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register), MEDLINE, Embase, el Science Citation Index, la Web of Science, la Latin American Caribbean Health Sciences Literature, Scopus, la International Clinical Trials Registry Platform de la OMS, el International Standard Randomized Controlled Trial Number Registry y ProQuest, sin restricción de idioma, hasta el 11 de mayo de 2018.
Ensayos aleatorizados, estudios transversales y estudios observacionales de cohortes que evaluaron la LF-LAM para la tuberculosis activa (pulmonar y extrapulmonar) en adultos con pruebas positivas para el VIH. Se incluyeron estudios que utilizaron el umbral recomendado por el fabricante para la positividad de la prueba, ya sea la tarjeta de referencia actualizada con cuatro bandas (grado 1 de 4) o la tarjeta de referencia previa correspondiente con cinco bandas (grado 2 de 5). El estándar de referencia fue el cultivo o la prueba de amplificación del ácido nucleico de cualquier parte del cuerpo (microbiológico). Se consideró que un estándar de referencia de mayor calidad era aquel en el que se evaluaban dos tipos de muestras o más para el diagnóstico de la tuberculosis, y un estándar de referencia de menor calidad era aquel en el que solo se evaluaba un tipo de muestra.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario estandarizado y las herramientas electrónicas de captura de datos REDCap. La calidad de los estudios se evaluó mediante la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2) y se realizaron metanálisis para estimar la sensibilidad y la especificidad agrupadas mediante un modelo de efectos aleatorios bivariado y un enfoque bayesiano. Los estudios que reclutaron a participantes estrictamente sintomáticos se analizaron por separado de los que reclutaron a participantes no seleccionados. Se investigaron las fuentes predefinidas de heterogeneidad, incluida la influencia del recuento de CD4 y el contexto clínico en las estimaciones de la exactitud. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se incluyeron 15 estudios únicos (nueve estudios nuevos y seis estudios de la revisión original que cumplieron con los criterios de inclusión): ocho estudios en adultos sintomáticos y siete estudios en adultos no seleccionados. Los estudios se realizaron en países de ingresos bajos o medios. El riesgo de sesgo fue alto en los dominios de la selección de pacientes y el estándar de referencia, principalmente debido a que los estudios excluyeron a los participantes que no pudieron producir esputo y utilizaron un estándar de referencia de calidad inferior.
Participantes con síntomas de tuberculosis
La sensibilidad agrupada de la LF-LAM (intervalo de confianza [IC] del 95%) fue del 42% (31% a 55%) (evidencia de certeza moderada) y la especificidad agrupada fue del 91% (85% a 95%) (evidencia de certeza muy baja) (ocho estudios, 3449 participantes, 37% con tuberculosis).
Para una población de 1000 personas donde 300 tienen tuberculosis confirmada microbiológicamente, la utilización de la LF-LAM daría lugar a: 189 positivos en la LF-LAM; de los mismos, 63 (33%) no tendrían tuberculosis (positivos falsos), y 811 negativos en la LF-LAM: de los mismos, 174 (21%) tendrían tuberculosis (negativos falsos).
Por contexto clínico, la sensibilidad agrupada fue del 52% (40% a 64%) entre los pacientes hospitalizados frente al 29% (17% a 47%) entre los pacientes ambulatorios; y la especificidad agrupada fue del 87% (78% a 93%) entre los pacientes hospitalizados frente al 96% (91% a 99%) entre los pacientes ambulatorios. Estratificada por el recuento de linfocitos CD4, la sensibilidad agrupada aumentó y la especificidad disminuyó con un recuento de linfocitos CD4 inferior.
Participantes no seleccionados no evaluados por los signos y síntomas de tuberculosis
La sensibilidad agrupada de la LF-LAM fue del 35% (22% a 50%), (evidencia de certeza moderada) y la especificidad agrupada fue del 95% (89% a 96%), (evidencia de certeza baja), (siete estudios, 3365 participantes, 13% con tuberculosis).
Para una población de 1000 personas donde 100 tienen tuberculosis confirmada microbiológicamente, la utilización de la LF-LAM daría lugar a: 80 positivos en la LF-LAM: de los mismos, 45 (56%) no tendrían tuberculosis (positivos falsos); y 920 negativos en la LF-LAM: de los mismos, 65 (7%) tendrían tuberculosis (negativos falsos).
Por contexto clínico, la sensibilidad agrupada fue del 62% (41% a 83%) entre los pacientes hospitalizados frente al 31% (18% a 47%) entre los pacientes ambulatorios; la especificidad agrupada fue del 84% (48% a 96%) entre los pacientes hospitalizados frente al 95% (87% a 99%) entre los pacientes ambulatorios. Estratificada por el recuento de linfocitos CD4, la sensibilidad agrupada aumentó y la especificidad disminuyó con un recuento de linfocitos CD4 inferior.
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