Antecedentes
A la muerte del tejido cerebral debido a una reacción a la radioterapia se le llama radionecrosis cerebral. La radionecrosis cerebral puede causar daño en las funciones de la capacidad del paciente. Su apariencia depende de dónde ocurrió la radionecrosis en el cerebro y puede repercutir sobre la calidad de vida del paciente. En la actualidad, los tratamientos disponibles para la radionecrosis cerebral son limitados. A los pacientes se les administran habitualmente fármacos antiinflamatorios potentes (llamados corticosteroides) y algunos pacientes pueden necesitar cirugía para extraer el área del cerebro que presenta radionecrosis. Se necesitan tratamientos más eficaces para esta afección.
Características de los estudios
En octubre de 2017 se buscó en una lista de bases de datos bibliográficas y en las actas de congresos para identificar los estudios que evaluaron los tratamientos para la radionecrosis cerebral. Se identificaron tres estudios que evaluaron fármacos; solo dos fueron ECA y uno solamente incluyó 14 participantes. No se identificaron estudios que evaluaran tratamientos no farmacológicos.
Hallazgos clave
Los dos fármacos comparados con los corticosteroides solos en esta revisión fueron bevacizumab (un fármaco que afecta los vasos sanguíneos) y edaravona (un antioxidante potente).
Un estudio de muy pequeño tamaño informó que bevacizumab mejoró la apariencia de la radionecrosis en la imagenología de resonancia magnética (IRM). Lo anterior se asoció con una mejoría en los síntomas neurológicos en comparación con placebo, pero también con efectos secundarios graves.
La edaravona en combinación con los corticosteroides mejoró la apariencia de la radionecrosis en la IRM; lo anterior se asoció con una mejoría en los síntomas informados mediante la escala LENT/SOMA. Sin embargo, el paciente y el equipo a cargo del tratamiento estaban al tanto del tratamiento particular que recibió el paciente, por lo que los síntomas informados pueden haber sido influidos por este hecho.
Ninguno de los estudios incluidos informó resultados de la calidad de vida ni informó de manera adecuada detalles acerca de la necesidad de corticosteroides.
Finalmente, un estudio no aleatorio de dos brazos de vitamina E versus ningún tratamiento activo basado en la preferencia de los pacientes informó mejoría en el aprendizaje y la memoria, pero este estudio no informó la respuesta por imagenología. Los resultados pueden haber sido influidos por el hecho de que los pacientes eligieron su tratamiento de estudio, lo que introduciría otros sesgos potenciales.
Certeza de la evidencia
Según los resultados de la presente revisión, la certeza de la evidencia disponible es baja/muy baja, lo que limita la capacidad para ayudar a determinar los riesgos y los efectos beneficiosos de los tratamientos evaluados para la radionecrosis cerebral. Los estudios tuvieron riesgo de sesgo debido a aspectos de sus diseños o al número muy limitado de participantes. Hay una gran necesidad de evidencia de calidad más alta, con ensayos controlados aleatorios multicéntricos más grandes de tratamientos para la radionecrosis cerebral. En la búsqueda de la bibliografía para esta revisión se identificaron dos ECA en curso, uno que evalúa bevacizumab y uno que evalúa oxigenoterapia hiperbárica.
Hay falta de evidencia convincente y fiable para ayudar a cuantificar los riesgos y los efectos beneficiosos de las intervenciones para el tratamiento de la radionecrosis cerebral después de la radioterapia o la radiocirugía. En un ECA de 14 pacientes, bevacizumab mostró una respuesta radiológica que se asoció con una mejoría mínima en la cognición o la gravedad de los síntomas. Aunque por diseño fue un ensayo aleatorio, el tamaño pequeño de la muestra limita la calidad de los datos. Un ensayo de edaravona más corticosteroides versus corticosteroides solos informó una mayor reducción del edema circundante con el tratamiento de combinación, pero ningún efecto sobre el contraste de la lesión de radionecrosis. Debido al diseño abierto y a los intervalos de confianza amplios en los resultados, la calidad de estos datos también fue baja. No hubo evidencia para apoyar cualquier intervención no farmacológica para el tratamiento de la radionecrosis. Se necesitan estudios aleatorios prospectivos adicionales de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para generar evidencia más sólida. Se identificaron dos ECA en curso, uno que evalúa bevacizumab y uno que evalúa oxigenoterapia hiperbárica.
La radionecrosis cerebral (muerte del tejido causada por radiación) puede ocurrir después de la radioterapia de dosis alta al tejido cerebral y puede tener una repercusión significativa sobre la calidad de vida (CdV) y la funcionalidad de los pacientes. El mecanismo fisiopatológico subyacente para esta afección aún es poco claro, lo que hace que sea desafiante establecer tratamientos eficaces.
Evaluar la efectividad de las intervenciones utilizadas para el tratamiento de la radionecrosis cerebral en adultos de más de 18 años de edad.
En octubre 2017, se hicieron búsquedas de estudios elegibles en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase y en Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). También se buscaron datos no publicados a través de Physicians Data Query, www.controlled-trials.com/rct , www.clinicaltrials.gov , y www.cancer.gov/clinicaltrials para obtener ensayos en curso y se hicieron búsquedas manuales en materiales relevantes de congresos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de cualquier intervención dirigida a tratar la radionecrosis cerebral en adultos de más de 18 años de edad tratados anteriormente con radioterapia al cerebro. Se previó un número limitado de ECA, por lo que también se planificó incluir todos los ensayos prospectivos comparativos de intervención y los ensayos cuasialeatorios de intervenciones para la radionecrosis cerebral en adultos, siempre que dichos estudios tuvieran un grupo de comparación que reflejara la norma de atención (es decir, placebo o corticosteroides). Hubo probabilidades de que el sesgo de selección fuera un problema en todos los estudios incluidos no aleatorios, por lo que los resultados se interpretaron con precaución.
Dos autores de la revisión (CC, PB) extrajeron de forma independiente los datos de los estudios seleccionados y completaron una evaluación del "Riesgo de sesgo". Para los resultados dicotómicos de interés se informó el odds ratio (OR). Para los resultados continuos, el efecto del tratamiento se informó como diferencia de medias (DM) entre los brazos de tratamiento, con los intervalos de confianza (IC) del 95%.
Dos ECA y un estudio prospectivo no aleatorio que evaluaron intervenciones farmacológicas cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Como cada estudio evaluó un fármaco o una intervención diferentes y utilizó diversas variables principales de resultados, no fue posible realizar el metanálisis. No hubo ensayos de intervenciones no farmacológicas que cumplieran los criterios de inclusión.
Un ensayo aleatorio doble ciego, controlado con placebo y muy pequeño de bevacizumab versus placebo, informó que en el 100% (7/7) de los participantes con bevacizumab tuvieron reducción del edema cerebral en al menos un 25%, así como reducción del contraste postgadolinio, mientras que todos los que recibieron placebo tuvieron empeoramiento clínico o radiológico, o ambos. Este resultado fue alentador, pero debido al tamaño pequeño de la muestra no se informó un efecto relativo. Los autores tampoco pudieron proporcionar detalles adecuados con respecto a la asignación al azar y el cegamiento de los procedimientos, por lo que la certeza en esta evidencia es baja y se necesita un ECA más grande que cumpla con las normas con respecto al informe.
Un ECA abierto demostró una mayor reducción del edema cerebral (hiperintensidad en T2) en el grupo de edaravona más corticosteroide en comparación con el grupo corticosteroide solo (DM 3,03; IC del 95%: 0,14 a 5,92; evidencia de certeza baja debido a alto riesgo de sesgo e imprecisión); aunque el resultado se acercó a la significación marginal, no hubo evidencia de diferencias importantes en la reducción del contraste postgadolinio entre los brazos (DM 0,47; IC del 95%: -0,80 a 1,74; evidencia de certeza baja debido a alto riesgo de sesgo e imprecisión).
En el ECA de bevacizumab versus placebo, se informó que los siete participantes que recibieron bevacizumab tuvieron mejoría neurológica, mientras que cinco de siete participantes con placebo presentaron empeoramiento neurológico (evidencia de muy baja certeza debido al tamaño pequeño de la muestra y a inquietudes sobre la validez del análisis). Aunque no se observaron eventos adversos con placebo, se observaron tres eventos adversos graves con bevacizumab que incluyeron neumonía por aspiración, embolia pulmonar y trombosis del seno sagital superior. En el ECA de corticosteroides con o sin edaravona, se observó que los participantes que recibieron el tratamiento de combinación tuvieron una mejoría clínica significativamente mayor que los corticosteroides solos, según la escala LENT/SOMA (OR 2,51; IC del 95%: 1,26 a 5,01; evidencia de certeza baja debido al diseño abierto). No se observaron diferencias entre los brazos en cuanto a los efectos tóxicos del tratamiento.
Se encontró un estudio prospectivo no aleatorio de alfatocoferol (vitamina E) versus ningún tratamiento activo, pero no incluyó evaluación radiológica alguna. Como sólo uno de los estudios incluidos fue un ensayo controlado aleatorio doble ciego, los otros estudios fueron propensos a sesgo de selección y detección.
Ninguno de los estudios incluidos informó resultados de la calidad de vida ni informó de manera adecuada detalles acerca de la necesidad de corticosteroides.
Se identificó un número limitado de estudios prospectivos, pero posteriormente se excluyeron porque tuvieron un número limitado de participantes y evaluaron diferentes intervenciones farmacológicas mediante diversas variables principales de resultados.
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