Pregunta de la revisión
¿Se debe extirpar el duodeno (parte superior del intestino delgado) a la vez que se extirpa la cabeza pancreática en personas con síntomas de pancreatitis crónica?
Antecedentes
El páncreas es un órgano ubicado en la barriga (abdomen) que secreta varias enzimas digestivas al sistema de conductos pancreático (conductos que llevan el jugo pancreático secretado por las células pancreáticas), que se vacía en el intestino delgado. También comprende los islotes de Langerhans, que secretan varias hormonas incluida la insulina (que ayuda a regular el azúcar en sangre). La pancreatitis crónica es la inflamación de larga duración y progresiva del páncreas que da lugar a la destrucción y el reemplazo del material pancreático (tejido) con tejido fibroso. Lo anterior puede provocar deficiencia (escasez) de las enzimas digestivas y deficiencia de insulina, que provoca la diabetes (una afección para toda la vida que causa que el nivel de azúcar en la sangre del paciente sea demasiado alto). El alcohol se considera la causa principal de la pancreatitis aguda. El dolor abdominal crónico es el síntoma principal de la pancreatitis crónica. El dolor se produce generalmente en el abdomen superior y se describe como profundo, penetrante y que se irradia a la espalda. Existen diversas teorías acerca de la razón del dolor en la pancreatitis crónica. Una de las teorías es que el proceso de la enfermedad obstruye el conducto pancreático. Por lo tanto, se recomienda la cirugía para extirpar la cabeza del páncreas (la parte que rodea el duodeno) para algunas personas con dolor que no se controla con fármacos. Las complicaciones graves de la cirugía incluyen la muerte (mortalidad) y las nuevas intervenciones. Sin embargo, no está claro si el duodeno se debe extirpar (extracción quirúrgica) junto con la cabeza del páncreas. Por lo tanto, se buscaron los estudios existentes sobre el tema. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas se asignan al azar en uno de dos o más grupos de tratamiento) que presentaron resultados hasta el 22 de junio de 2015.
Características de los estudios
Cinco ensayos con 292 participantes cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Después de la exclusión de 23 participantes debido a diversas razones, 269 participantes (con pancreatitis crónica sintomática que incluye la cabeza del páncreas y a los que se les realizó cirugía) recibieron resección de la cabeza pancreática con preservación duodenal (RCPPD) (se extirpa la cabeza del páncreas sin extraer el duodeno) (135 participantes) o pancreaticoduodenectomía (PD) (se extirpa la cabeza del páncreas junto con el duodeno que la rodea) (134 los participantes) en estos ensayos. Los ensayos no informaron el riesgo anestésico (probabilidad de complicaciones debido a la anestesia) de los participantes. Todos los ensayos fueron unicéntricos (ocurrieron en un solo centro clínico o médico). Los participantes se observaron (siguieron) durante diversos períodos que variaron de uno a 15 años. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo.
Resultados clave
Las diferencias en la mortalidad a corto plazo (hasta 90 días después de la cirugía) o a largo plazo (seguimiento máximo), la calidad de vida a medio plazo (tres meses a cinco años) o a largo plazo (más de cinco años), el porcentaje y el número de personas con efectos secundarios, el porcentaje de personas empleadas (seguimiento máximo), el porcentaje de personas que desarrollaron diabetes (seguimiento máximo) y el porcentaje de personas con deficiencia de las enzimas digestivas pancreáticas (seguimiento máximo) fueron imprecisas. La duración de la estancia hospitalaria pareció ser inferior con la RCPPD comparada con la PD y varió entre una reducción de uno y cinco días en los ensayos. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida a corto plazo (cuatro semanas a tres meses), las fístulas pancreáticas clínicamente significativas (drenaje anormal del jugo pancreático interna o externamente), los efectos secundarios graves, el tiempo hasta el retorno a las actividades normales, el tiempo hasta el retorno al trabajo y las puntuaciones de dolor mediante una escala analógica visual (una herramienta de medición para comparar medidas subjetivas como el dolor que no se pueden medir directamente; niveles de dolor entre 0 y 10 o 0 y 100).
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue baja o muy baja. En consecuencia, se necesitan estudios adicionales sobre este tema. Estos estudios deben informar la gravedad de las complicaciones posoperatorias y su repercusión sobre la recuperación del paciente y deben incluir todos los participantes del ensayo en los resultados. Además de los efectos beneficiosos y perjudiciales a corto plazo como la mortalidad, las complicaciones relacionadas con la cirugía, la calidad de vida, la duración de la estancia hospitalaria, el retorno a las actividades normales y al trabajo, los ensayos futuros deben considerar vincular a los participantes de los ensayos a bases de datos de salud, bases de datos sociales y registros de mortalidad para obtener los efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo de los diferentes tratamientos.
La evidencia de calidad baja indicó que la RCPPD puede dar lugar a una estancia hospitalaria más corta que la PD. Según evidencia de calidad baja o muy baja, actualmente no hay evidencia de diferencias en la mortalidad, los eventos adversos o la calidad de vida entre la RCPPD y la PD. Sin embargo, los resultados fueron imprecisos y se necesitan ECA adicionales sobre este tema. Los ECA futuros que comparen la RCPPD con la PD deben informar la gravedad y la incidencia de las complicaciones posoperatorias y su repercusión sobre la recuperación de los pacientes. En estos ensayos se debe realizar el cegamiento del participante y el observador, y se debe realizar el análisis según la intención de tratar para disminuir el sesgo. Además de los efectos beneficiosos y perjudiciales a corto plazo como la mortalidad, las complicaciones relacionadas con la cirugía, la calidad de vida, la duración de la estancia hospitalaria, el retorno a las actividades normales y al trabajo, los ensayos futuros deben considerar vincular a los participantes de los ensayos a bases de datos de salud, bases de datos sociales y registros de mortalidad para obtener los efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo de los diferentes tratamientos.
La escisión quirúrgica mediante la extracción de la cabeza del páncreas para descomprimir los conductos obstruidos es una de las opciones de tratamiento para las personas con pancreatitis crónica sintomática. La escisión quirúrgica de la cabeza del páncreas se puede realizar mediante la escisión del duodeno junto con la cabeza del páncreas (pancreaticoduodenectomía [PD]) o sin escisión del duodeno (resección de la cabeza pancreática con preservación duodenal [RCPPD]). Actualmente no hay consenso sobre el método de resección de la cabeza pancreática en las personas con pancreatitis crónica.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la resección de la cabeza pancreática con preservación duodenal versus la pancreaticoduodenectomía en las personas con pancreatitis crónica para los que la resección pancreática se considera la principal opción de tratamiento.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded y en registros de ensayos hasta junio 2015 para identificar ensayos aleatorizados. También se hicieron búsquedas en las referencias de los ensayos incluidos para identificar ensayos adicionales.
Solamente se consideraron para inclusión en la revisión los ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados en personas con pancreatitis crónica a los que se les realizó resección de la cabeza pancreática, independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación.
Dos autores de la revisión de forma independiente identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se calcularon la razón de riesgos (RR), la diferencia de medias (DM), el cociente de tasas (CT) o el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, según un análisis de casos disponibles.
Cinco ensayos con 292 participantes cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Después de la exclusión de 23 participantes debido principalmente a cáncer pancreático o porque los participantes no recibieron el tratamiento planeado, 269 participantes (con pancreatitis crónica sintomática que incluía la cabeza pancreática y que requerían cirugía) se asignaron al azar a recibir RCPPD (135 participantes) o PD (134 participantes). Los ensayos no informaron el estado de los participantes según la American Society of Anesthesiologists (ASA). Todos los ensayos se realizaron en centros únicos e incluyeron personas con y sin ictericia obstructiva y con y sin estenosis duodenal, pero no informaron los datos por separado de los que presentaban o no ictericia o de los que tenían o no estenosis duodenal. Los procedimientos quirúrgicos comparados en los cinco ensayos incluyeron RCPPD (procedimientos de Beger o Frey, o escisión local amplia de la cabeza del páncreas) y PD (pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro o procedimiento de Whipple). Los participantes se siguieron durante diversos períodos que variaron de uno a 15 años. Los ensayos presentaron un riesgo de sesgo incierto. La calidad general de la evidencia era baja o muy baja.
Las diferencias en la mortalidad a corto plazo (hasta 90 días después de la cirugía) (RR 2,89; IC del 95%: 0,31 a 26,87; 369 participantes; cinco estudios; RCPPD: 2/135 (1,5%) versus PD: 0/134 (0%); evidencia de calidad muy baja) o mortalidad a largo plazo (seguimiento máximo) (CRI: 0,65; IC del 95%: 0,31 a 1,34; 229 participantes; cuatro estudios; evidencia de calidad muy baja), a medio plazo (tres meses a cinco años) (solo fue posible un resumen narrativo; 229 participantes; cuatro estudios; evidencia de calidad muy baja), o calidad de vida a largo plazo (más de cinco años) (DM: 8,45; IC del 95%: -0,27 a 17,18; 101 participantes; dos estudios; evidencia de calidad baja), proporción de personas que presentó eventos adversos (RR: 0,55; IC del 95%: 0,22 a 1,35; 226 participantes; cuatro estudios; RCPPD: 23/113 (proporción ajustada del 20%) frente a PD: 41/113 (36,3%); evidencia de calidad muy baja), el número de personas que presentó eventos adversos (CT 0,95; IC del 95%: 0,43 a 2,12; 43 participantes; un estudio; RCPPD: 12/22 (54,3 eventos por cada 100 participantes) frente a PD: 12/21 (57,1 eventos por cada 100 participantes; evidencia de calidad muy baja), proporción de personas empleadas (seguimiento máximo) (RR: 1,54; IC 95% 1,00 a 2,37; 189 participantes; cuatro estudios; RCPPD: 65/98 (proporción ajustada del 69,4%) frente a PD: 41/91 (45,1%); evidencia de calidad baja, la proporción de incidencia de diabetes mellitus (seguimiento máximo) (RR: 0,78; IC del 95%: 0,50 a 1,22; 269 participantes; cinco estudios; RCPPD: 25/135 (proporción ajustada del 18,6%) frente a PD: 32/134 (23,9%); evidencia de calidad muy baja) y la proporción de prevalencia de insuficiencia pancreática exocrina (seguimiento máximo) (RR: 0,83; IC del 95%: 0,68 a 1,02; 189 participantes; cuatro estudios; RCPPD: 62/98 (proporción ajustada del 62,0%) frente a PD: 68/91 (74,7%); evidencia de calidad muy baja) fueron imprecisas. La duración de la estancia hospitalaria pareció ser inferior con la RCPPD comparada con la PD y varió entre una reducción de uno y cinco días en los ensayos (208 participantes; cuatro estudios; evidencia de calidad baja). Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida a corto plazo (cuatro semanas a tres meses), las fístulas pancreáticas clínicamente significativas, los eventos adversos graves, el tiempo hasta el retorno a las actividades normales, el tiempo hasta el retorno al trabajo ni las puntuaciones de dolor mediante una escala analógica visual.
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